2) MELAS
3) CPEO (+)
4) MERRF
Синдром CPEO (chronic progressive external ophthalmoplegia, хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) — клинический фенотип митохондриальной миопатии, при котором постепенно развиваются двусторонний птоз и ограничение движений глазных яблок вследствие поражения наружных глазодвигательных мышц. Обычно процесс симметричный, медленно прогрессирует, зрачковые реакции и острота зрения преимущественно сохраняются. При изолированной форме глазные симптомы могут длительное время оставаться единственным проявлением заболевания.
Основой патогенеза служит нарушение окислительного фосфорилирования и дефицит АТФ в мышечных волокнах. Наиболее часто выявляются крупные делеции митохондриальной ДНК, реже — варианты ядерных генов, участвующих в поддержании и репликации митохондриального генома, включая POLG, TWNK и другие. Для подтверждения диагноза используют молекулярно-генетическое исследование с поиском крупных перестроек митохондриальной ДНК; при отрицательном результате в крови анализ иногда проводят в мышечной ткани или других подходящих биоматериалах с учётом тканевой мозаичности и гетероплазмии.
Морфологически могут обнаруживаться рваные красные волокна и участки дефицита цитохром-c-оксидазы, однако биопсия не является обязательной при наличии убедительного генетического результата. Важно отличать CPEO от синдрома Кернса—Сейра, при котором к офтальмоплегии присоединяются пигментная ретинопатия, нарушения сердечной проводимости и другие системные признаки, а также от MELAS и MERRF, характеризующихся преимущественно энцефаломиопатическим течением. CADASIL имеет сосудистую, а не митохондриальную природу.
| Синдром или состояние | Ведущий клинический фенотип | Глазные проявления | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| CPEO | Изолированная или преимущественно мышечная митохондриальная миопатия | Прогрессирующий двусторонний птоз и наружная офтальмоплегия, обычно с сохранением зрачковых реакций | Крупная делеция митохондриальной ДНК или патогенный вариант ядерного гена; возможны рваные красные волокна |
| Синдром Кернса—Сейра | Митохондриальная мультисистемная болезнь с ранним началом | CPEO в сочетании с пигментной ретинопатией | Начало обычно до 20 лет, возможны атриовентрикулярная блокада, атаксия, повышение белка в ликворе |
| MELAS | Митохондриальная энцефаломиопатия с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами | Зрительные нарушения возможны, но изолированная офтальмоплегия не является ведущим признаком | Инсультоподобные приступы, судороги, лактацидоз, мигренеподобная головная боль, варианты митохондриальной ДНК |
| MERRF | Миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами | Офтальмоплегия может встречаться, но обычно не определяет клиническую картину | Миоклонус, генерализованные приступы, атаксия, миопатия, характерные изменения мышечной биопсии |
| CADASIL | Наследственная церебральная артериопатия мелких сосудов | Птоз и прогрессирующая наружная офтальмоплегия нехарактерны | Мигрень с аурой, лакунарные инсульты, когнитивное снижение; патогенный вариант NOTCH3, изменения белого вещества на МРТ |
| Миастения гравис | Аутоиммунное поражение нервно-мышечной передачи | Флюктуирующие птоз и диплопия, утомляемость, обычно без стойкой прогрессирующей офтальмоплегии | Антитела к AChR или MuSK, декремент при нейрофизиологическом исследовании, положительная проба с ингибитором ацетилхолинэстеразы |
CPEO относится к спектру митохондриальных цитопатий и может быть как изолированным глазным синдромом, так и начальным проявлением более распространённого заболевания. При выявлении митохондриальной делеции или ядерного варианта необходимы оценка слуха, функции мышц, сердечной проводимости и эндокринного статуса. Лечение в основном симптоматическое: коррекция птоза и косоглазия проводится после оценки риска, а при системных формах требуется мультидисциплинарное наблюдение. Генетическое консультирование зависит от типа мутации: варианты митохондриальной ДНК передаются по материнской линии, тогда как дефекты ядерных генов могут наследоваться аутосомно-доминантно или аутосомно-рецессивно.