2) острой пневмонией
3) кардиоспазмом (+)
4) язвенной болезнью желудка
Кардиоспазм, в современной терминологии чаще обозначаемый как ахалазия кардии, является основным заболеванием для дифференциальной диагностики рака пищевода, поскольку оба состояния проявляются пищеводной дисфагией, регургитацией, загрудинным дискомфортом и снижением массы тела. При ахалазии нарушаются расслабление нижнего пищеводного сфинктера и перистальтика тела пищевода, вследствие чего пища задерживается над пищеводно-желудочным переходом. При раке дисфагия обусловлена механическим сужением просвета растущей опухолью.
Клинически опухолевая обструкция обычно вызывает неуклонно прогрессирующую дисфагию: сначала затрудняется прохождение твердой пищи, затем полужидкой и жидкой. Для ахалазии более характерно одновременное или раннее затруднение глотания как твердой, так и жидкой пищи, нередко с волнообразным течением и регургитацией непереваренных пищевых масс. Быстрое похудение, анемия, пожилой возраст и короткий анамнез повышают вероятность злокачественного процесса, однако сами по себе не позволяют надежно исключить ахалазию или псевдоахалазию.
Решающим методом исключения рака служит эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией подозрительного участка, поскольку морфологическая верификация подтверждает злокачественную природу стеноза. При отсутствии опухоли диагноз ахалазии устанавливают с помощью манометрии высокого разрешения: выявляют отсутствие нормальной перистальтики и недостаточное расслабление пищеводно-желудочного перехода с повышением интегрального давления расслабления. Рентгеноконтрастное исследование дополняет диагностику, демонстрируя при ахалазии плавное конусовидное сужение по типу птичьего клюва , а при раке — короткий неровный стеноз с ригидными контурами и дефектом наполнения.
| Диагностический критерий | Рак пищевода | Ахалазия кардии |
|---|---|---|
| Механизм дисфагии | Механическая обструкция просвета опухолью | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие нормальной перистальтики |
| Характер дисфагии | Постоянно прогрессирует: сначала твердая, затем жидкая пища | Твердая и жидкая пища затрудненно проходят с ранних стадий; течение может быть перемежающимся |
| Снижение массы тела | Часто быстрое и выраженное, обусловленное дисфагией и опухолевой кахексией | Обычно умеренное и связано преимущественно с нарушением питания |
| Эндоскопическая картина | Опухолевое образование, изъязвление, инфильтрация, ригидный стеноз; эндоскоп может не проходить | Расширенный пищевод с остатками пищи; слизистая обычно без опухолевого поражения, сфинктер преодолевается с умеренным сопротивлением |
| Контрастная эзофагография | Неровное асимметричное сужение, дефект наполнения, симптом плечиков , нарушение рельефа слизистой | Равномерное расширение пищевода и плавное дистальное сужение по типу птичьего клюва |
| Манометрия высокого разрешения | Не является методом морфологического подтверждения; возможны вторичные нарушения моторики | Повышенное интегральное давление расслабления, отсутствие нормальной перистальтики; типирование по Чикагской классификации |
| Подтверждающий метод | Эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием | Манометрия после обязательного эндоскопического исключения органического стеноза |
Особое значение имеет исключение псевдоахалазии — вторичного нарушения раскрытия пищеводно-желудочного перехода, которое может быть вызвано опухолью дистального отдела пищевода или кардии желудка. Настораживающими признаками служат быстрое начало симптомов, выраженное похудение, возраст старше 55–60 лет и значительное сопротивление при проведении эндоскопа через кардию. При сомнительных результатах эндоскопии применяют повторную биопсию, эндосонографию и компьютерную томографию. Острый панкреатит, пневмония и язвенная болезнь могут сопровождаться болью или диспепсией, но обычно не вызывают прогрессирующей пищеводной дисфагии.