2) химиолучевую терапию (+)
3) симптоматическую терапию
4) хирургическое лечение
При опухолях шейного отдела пищевода предпочтительным методом радикального лечения в большинстве случаев является химиолучевая терапия — одновременное проведение дистанционной лучевой терапии и системной лекарственной терапии. Наиболее часто в этой зоне выявляется плоскоклеточный рак, который обладает относительно высокой чувствительностью к облучению и цитостатическим препаратам. Сочетанное воздействие повышает вероятность локорегионарного контроля и позволяет сохранить гортань, глотательную функцию и пищевод.
Анатомическая особенность шейного отдела — близость гортани, трахеи, щитовидной железы и возвратных гортанных нервов. Радикальная операция нередко требует фаринголарингоэктомии с удалением части пищевода и последующей реконструкцией, что сопровождается значительной функциональной инвалидизацией. Поэтому при неметастатическом процессе, особенно при опухолях с поражением регионарных лимфатических узлов, обычно выбирают дефинитивную химиолучевую терапию; применяются фторпиримидины с препаратами платины, таксаны или другие радиосенсибилизирующие схемы в соответствии с протоколом и состоянием пациента.
Хирургическое вмешательство сохраняет значение при небольших поверхностных опухолях, не подходящих для эндоскопического удаления, а также как спасительная операция при остаточной или рецидивной опухоли после химиолучевого лечения. При отдалённых метастазах лечебная тактика определяется распространённостью заболевания и чаще носит системный или паллиативный характер. Таким образом, локализация опухоли и необходимость органосохраняющего радикального лечения являются основными основаниями выбора химиолучевой терапии.
| Клинико-анатомическая ситуация | Основной диагностический признак | Предпочтительный лечебный подход |
|---|---|---|
| Опухоль шейного отдела пищевода | Расположение от нижнего края перстневидного хряща до уровня верхней апертуры грудной клетки | Дефинитивная химиолучевая терапия как органосохраняющий метод |
| Поверхностная опухоль T1a | Ограничение слизистой оболочкой без глубокого подслизистого распространения и неблагоприятных факторов | В отдельных случаях эндоскопическая резекция с последующей оценкой риска |
| Локализованный процесс cT2–T4a или поражение регионарных узлов | Инвазия мышечного слоя и/или регионарная лимфаденопатия по КТ, ПЭТ/КТ, эндоскопическому ультразвуковому исследованию | Радикальная конкурентная химиолучевая терапия |
| Инвазия трахеи, крупных сосудов или других критических структур | Признаки нерезектабельности, соответствующие распространённому местному процессу | Химиолучевая терапия при возможности радикального воздействия либо паллиативное лечение |
| Остаточная или рецидивная опухоль после облучения | Подтверждение жизнеспособной опухолевой ткани при эндоскопии и биопсии | Селективная спасительная операция в специализированном центре |
| Отдалённые метастазы | Очаги в печени, лёгких, костях или других органах по данным ПЭТ/КТ, КТ или морфологической верификации | Системная лекарственная и симптоматическая терапия; локальное облучение — по показаниям |
| Оценка ответа на лечение | Динамика эндоскопической картины, биопсии, КТ/ПЭТ-КТ и выраженности дисфагии | Регулярное наблюдение с ранним выявлением персистирующей или рецидивной опухоли |
До начала лечения необходимы морфологическая верификация, эндоскопическое описание протяжённости опухоли и стадирование по системе TNM. ПЭТ/КТ особенно полезна для поиска отдалённых метастазов и уточнения поражения лимфатических узлов. Лучевая терапия проводится с тщательным планированием, поскольку в зоне облучения находятся дыхательные пути, спинной мозг и органы шеи. Тактика должна определяться мультидисциплинарным консилиумом с учётом стадии, общего состояния и возможности полноценного питания.