2) глиобластомы
3) медуллобластомы (+)
4) анапластической олигодендроглиомы
Медуллобластома — злокачественная эмбриональная опухоль центральной нервной системы, чаще возникающая в мозжечке. Для неё характерен высокий риск распространения опухолевых клеток по ликворным путям с формированием лептоменингеальных и спинальных метастазов. Поэтому даже при отсутствии видимых метастатических очагов необходимо воздействовать не только на ложе первичной опухоли, но и на весь нейроакс: головной мозг, оболочки и спинномозговой канал.
Краниоспинальное облучение обычно выполняется после максимально безопасной резекции и дополняется локальным бустом на ложе опухоли, а при наличии метастазов — на выявленные очаги. Объём лечения и дозовая нагрузка определяются после стадирования: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием, а также исследование ликвора на опухолевые клетки. В классической системе Chang категории M1–M4 отражают нарастающую степень ликворной диссеминации и требуют усиления лечебной программы.
Для менингиомы, глиобластомы и анапластической олигодендроглиомы стандартным является преимущественно локальное облучение, поскольку их основная проблема обычно связана с местным инфильтративным или рецидивным ростом. Краниоспинальная терапия при этих опухолях применяется только при доказанном лептоменингеальном распространении, а не рутинно. У детей младшего возраста из-за риска нейрокогнитивных, эндокринных и сосудистых осложнений лучевую терапию могут отсрочить и временно заменить интенсивной химиотерапией, однако у пациентов, которым лучевое лечение допустимо, краниоспинальное облучение остаётся ключевым компонентом терапии медуллобластомы.
| Опухоль или клиническая ситуация | Особенности распространения | Типичная лучевая тактика |
|---|---|---|
| Медуллобластома | Высокая склонность к диссеминации по ликвору, включая микроскопические очаги | Краниоспинальное облучение с последующим бустом ложа первичной опухоли; объём зависит от группы риска |
| Менингиома | Преимущественно локальный рост вне вещества мозга; ликворная диссеминация редка | Наблюдение, хирургическое лечение или фокальная лучевая терапия; краниоспинальное облучение не является стандартом |
| Глиобластома | Инфильтрация прилежащего вещества мозга и высокая частота местного рецидива | Фокальная химиолучевая терапия с темозоломидом и последующим лекарственным лечением; облучение всего нейроакса не проводится рутинно |
| Анапластическая олигодендроглиома | Диффузный рост в пределах полушарий; важны молекулярные признаки, включая коделецию 1p/19q | Локальная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией по показаниям; краниоспинальное облучение только при диссеминации |
| Медуллобластома, стадия M0 | Метастазы не выявлены по МРТ и цитологическому исследованию ликвора, но сохраняется риск микроскопического распространения | Краниоспинальное облучение в рамках протокола соответствующей группы риска с локальным бустом |
| Медуллобластома, стадия M1 | Опухолевые клетки обнаружены в ликворе при отсутствии явных метастатических масс | Обязательное воздействие на весь нейроакс с усилением зоны первичной опухоли |
| Медуллобластома, стадии M2–M4 | Выявлены внутричерепные, спинальные или, в редких случаях, внекраниальные метастазы | Краниоспинальное облучение с бустом всех доступных для прицельного облучения метастатических очагов и системной терапией |
Решение о проведении краниоспинального облучения принимают с учётом возраста, послеоперационного объёма опухоли, молекулярной группы медуллобластомы и статуса метастазирования. Наиболее благоприятным биологическим вариантом считается WNT-активированная опухоль, тогда как некоторые группы SHH и Group 3/4 могут иметь более высокий риск рецидива. Основная цель метода — предупредить или уничтожить микроскопическую опухолевую диссеминацию в ликворных пространствах. Именно этот принцип делает медуллобластому классическим показанием к облучению всего краниоспинального нейроакса.