2) кости (+)
3) надпочечники
4) почки
Рак молочной железы наиболее часто дает отдаленные метастазы в кости, особенно в позвоночник, тазовые кости, ребра, проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. Костная ткань богато васкуляризирована, а венозные сплетения позвоночника не имеют клапанов, что облегчает ретроградное распространение опухолевых клеток. Дополнительную роль играет взаимодействие метастатических клеток с клетками костного микроокружения: активация остеокластов через систему RANK/RANKL и выделение факторов роста поддерживают формирование вторичного очага.
Костные метастазы чаще выявляются при люминальных, гормон-рецептор-положительных вариантах опухоли, однако могут возникать при любом биологическом подтипе. Они проявляются постоянной локальной или ночной болью, патологическими переломами, гиперкальциемией; при поражении позвоночника возможны компрессия спинного мозга и неврологический дефицит. В классификации TNM наличие отдаленных костных очагов соответствует категории M1 и IV стадии заболевания, независимо от размеров первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов.
Для выявления распространенности применяют остеосцинтиграфию, КТ, МРТ при подозрении на поражение позвоночника или таза, а также ПЭТ/КТ по показаниям. Остеолитические очаги характеризуются разрушением костной ткани, остеобластические — ее патологическим уплотнением; нередко встречается смешанный тип. При одиночном, нетипичном или потенциально изменяющем тактику лечения очаге необходима морфологическая верификация, поскольку дегенеративные изменения и доброкачественные поражения костей могут имитировать метастазирование.
| Вариант поражения | Механизм или характеристика | Основные признаки | Диагностические методы |
|---|---|---|---|
| Остеолитические метастазы | Преимущественная активация остеокластов опухолевыми медиаторами | Разрушение кортикального слоя, боль, риск патологического перелома, возможна гиперкальциемия | КТ, рентгенография, ПЭТ/КТ; оценка уровня кальция |
| Остеобластические метастазы | Преобладание патологического костеобразования | Участки склероза, уплотнение костной ткани; клинически могут быть малосимптомными | Остеосцинтиграфия, КТ, рентгенография |
| Смешанные очаги | Одновременное разрушение и патологическое костеобразование | Неоднородная структура метастаза, вариабельная выраженность болевого синдрома | КТ или МРТ с сопоставлением данных разных методов |
| Поражение позвоночника | Частая локализация вследствие распространения по позвоночным венозным сплетениям | Боль в спине, компрессионные переломы, радикулопатия, слабость и нарушения чувствительности | МРТ позвоночника; срочно при признаках компрессии спинного мозга |
| Поражение таза и длинных костей | Гематогенное заселение участков с активным костным ремоделированием | Боль при нагрузке, ограничение движений, риск перелома бедренной или плечевой кости | КТ или МРТ; консультация травматолога-ортопеда при угрозе перелома |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо отличать метастазы от артроза, травмы, миеломы, первичных опухолей и доброкачественных очагов | Несоответствие клинической картины и визуализации требует уточнения диагноза | Сравнение исследований в динамике, МРТ, при необходимости трепан-биопсия |
При подтвержденном костном метастазировании лечение включает системную противоопухолевую терапию с учетом рецепторного и HER2-статуса опухоли. Для профилактики скелетных осложнений используют деносумаб или бисфосфонаты после оценки функции почек и стоматологического статуса. Лучевая терапия применяется при болезненных очагах, угрозе перелома или компрессии нервных структур. Поэтому костное метастазирование имеет не только диагностическое, но и непосредственное прогностическое и лечебное значение.