2) альвеол
3) эпителия протоков (+)
4) жировой клетчатки
Большинство злокачественных новообразований молочной железы представляют собой карциномы, происходящие из эпителиальных клеток терминальных протоково-дольковых единиц. Наиболее распространённая инвазивная форма — инвазивная карцинома неспецифического типа (NST), ранее обозначавшаяся как инвазивный протоковый рак. Поэтому в классической морфологической классификации источником опухоли указывают эпителий протоков, хотя опухолевый процесс может формироваться в пределах всей терминальной протоково-дольковой единицы.
При канцерогенезе происходят клональная пролиферация и атипия эпителиальных клеток, а при инвазивном росте — разрушение базальной мембраны и проникновение опухоли в строму. Неинвазивный этап представлен протоковой карциномой in situ (DCIS), которая ограничена просветом протоков; после прорыва базальной мембраны опухоль приобретает способность к лимфогенному и гематогенному метастазированию. Клинически наиболее типичны плотное узловое образование, втяжение кожи или соска, патологические выделения из соска, однако окончательная верификация выполняется только по данным трепанобиопсии.
Маммография может выявлять неправильный спикулообразный узел и скопления микрокальцинатов, особенно характерные для DCIS. В биоптате оценивают архитектуру опухоли, степень гистологической дифференцировки и наличие инвазии; иммуногистохимическое исследование определяет экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, HER2 и индекс пролиферации Ki-67. Эти параметры необходимы для прогностической оценки и выбора системной терапии.
| Патологический процесс | Источник или локализация | Ключевой диагностический критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Инвазивная карцинома NST | Эпителий протоково-дольковой единицы, чаще с протоковым фенотипом | Инфильтрация стромы опухолевыми комплексами с разрушением базальной мембраны | Наиболее частый вариант инвазивного рака; возможны метастазы в регионарные лимфатические узлы |
| Протоковая карцинома in situ | Эпителий молочных протоков | Опухолевые клетки находятся внутри протока, базальная мембрана сохранена | Неинвазивный предшественник; часто проявляется патологическими микрокальцинатами на маммограмме |
| Инвазивная дольковая карцинома | Эпителий долек | Дискоhesивные клетки, часто располагающиеся линейно; характерна утрата E-cadherin | Встречается реже протокового варианта; может быть мультифокальной и двусторонней |
| Лобулярная карцинома in situ | Дольки молочной железы | Расширение ацинусов опухолевыми клетками без выхода за пределы дольки | Маркёр повышенного риска развития инвазивной карциномы, а не обычная инвазивная опухоль |
| Болезнь Педжета соска | Эпидермис соска при распространении клеток из подлежащей протоковой карциномы | Клетки Педжета в эпидермисе, выявляемые при биопсии соска | Может имитировать экзему; требует поиска подлежащей DCIS или инвазивной карциномы |
| Мезенхимальные опухоли и саркомы | Строма, сосудистая или жировая ткань | Опухолевый компонент не имеет типичной эпителиальной структуры; отсутствует карциноматозная дифференцировка | Редкие новообразования и не основание считать жировую клетчатку обычным источником рака молочной железы |
Таким образом, правильный ответ отражает эпителиальную природу подавляющего большинства злокачественных опухолей молочной железы. При морфологическом исследовании принципиально важно отличить in situ-процесс от инвазивного по состоянию базальной мембраны. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования определяют молекулярный подтип опухоли и лечебную тактику, включая эндокринотерапию, анти-HER2-терапию и химиотерапию. Опухоли связочного аппарата, жировой ткани и другой стромы относятся к иным, значительно более редким группам поражений.