2) хирургический
3) лучевая терапия (+)
4) химиотерапия
Параметральная инфильтрация означает распространение опухоли за пределы шейки матки в соединительнотканные структуры, окружающие матку. При вовлечении параметрия без достижения стенки таза заболевание соответствует стадии IIB по FIGO, то есть относится к местно-распространённому раку шейки матки. По мере увеличения объёма инфильтрации вероятность микроскопического распространения опухоли вдоль сосудисто-нервных структур и лимфатических путей возрастает, а достижение радикальных хирургических краёв становится менее предсказуемым.
Основой лечения в такой ситуации служит лучевой компонент: дистанционная лучевая терапия обеспечивает воздействие на первичную опухоль, параметрий и регионарные лимфатические узлы, а брахитерапия позволяет подвести высокую дозу непосредственно к опухоли шейки матки при относительном снижении нагрузки на мочевой пузырь и прямую кишку. Современным стандартом при местно-распространённом процессе является сочетанная химиолучевая терапия с одновременным введением препарата платины, чаще цисплатина, выполняющего преимущественно функцию радиосенсибилизатора.
Расширенное хирургическое вмешательство при выраженном поражении параметрия сопряжено с высокой вероятностью нерадикальной резекции и последующей необходимостью облучения, что увеличивает частоту мочевых, кишечных, лимфатических и сосудистых осложнений. Самостоятельная химиотерапия обычно не обеспечивает необходимого локорегионарного контроля, а иммунотерапия применяется лишь в определённых клинических ситуациях и не заменяет полноценного лучевого лечения первичного местно-распространённого процесса.
| Клиническая ситуация | Характер распространения | Предпочтительный лечебный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Ранний рак, ограниченный шейкой матки | Параметрий не вовлечён | Хирургическое лечение или лучевая терапия по показаниям | Высока вероятность радикального локального удаления опухоли |
| Стадия IIA | Поражение верхних отделов влагалища без параметральной инвазии | Выбор между хирургическим и лучевым подходом зависит от размера опухоли и факторов риска | Резектабельность может сохраняться при ограниченном процессе |
| Стадия IIB | Инвазия параметрия без достижения стенки таза | Дистанционная лучевая терапия с брахитерапией и одновременной химиотерапией | Обеспечивается воздействие на опухоль и зоны субклинического распространения |
| Стадия IIIA | Распространение на нижнюю треть влагалища | Сочетанная химиолучевая терапия | Хирургическое удаление обычно не позволяет адекватно контролировать весь объём поражения |
| Стадия IIIB | Достижение стенки таза и/или гидронефроз, обусловленный опухолью | Химиолучевая терапия с обязательным включением брахитерапии | Лучевое поле охватывает первичный очаг, параметрий и регионарные лимфатические зоны |
| Метастатическое или рецидивное заболевание | Отдалённые очаги либо нерезектабельный рецидив | Системная лекарственная терапия, иммунотерапия и паллиативное облучение по показаниям | Лечение определяется распространённостью, биомаркерами и ранее проведённой терапией |
Для уточнения глубины и протяжённости параметральной инвазии наиболее информативна магнитно-резонансная томография малого таза, дополняющая гинекологическое исследование. При планировании облучения также оценивают состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов, поскольку их поражение влияет на объём лучевых полей. Брахитерапия является обязательной частью радикальной программы и не должна необоснованно заменяться только дистанционным облучением. Следовательно, при нарастании параметральной инфильтрации ведущую роль приобретает лучевая терапия как основной метод локорегионарного контроля.