2) кожи
3) почек, надпочечников
4) желудка, поджелудочной железы (+)
Наиболее выраженный синдром анорексии-кахексии характерен для распространённых опухолей желудка и поджелудочной железы. При этих локализациях одновременно действуют системное опухолевое воспаление и местные факторы, резко ограничивающие поступление и усвоение пищи. Для рака желудка существенны раннее насыщение, боль, тошнота, рвота, нарушение эвакуации из желудка; при раке поджелудочной железы часто присоединяются экзокринная недостаточность, стеаторея, мальабсорбция и опухолевая интоксикация.
Патогенез кахексии связан с дисрегуляцией обмена веществ под влиянием провоспалительных цитокинов — интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли α и других медиаторов. Они усиливают протеолиз в скелетных мышцах и липолиз в жировой ткани, вызывают инсулинорезистентность и повышают основной обмен; поэтому потеря массы тела обусловлена не только недостаточным питанием. При опухолях поджелудочной железы дополнительную роль играют дефицит панкреатических ферментов и нарушение переваривания жиров, а при раке желудка — механическое и функциональное ограничение приёма пищи.
Кахексию отличает от простого голодания преимущественная утрата мышечной ткани, наличие системного воспалительного ответа и неполная обратимость истощения одной лишь высококалорийной диетой. Диагноз основывается на динамике массы тела в сочетании с оценкой индекса массы тела, мышечной массы, аппетита, пищевого потребления и признаков воспаления. Визуализация на уровне третьего поясничного позвонка при компьютерной томографии, биоимпедансный анализ или денситометрия помогают выявить саркопению.
| Элемент оценки | Критерий или проявление | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Непреднамеренная потеря массы тела | Более 5% исходной массы за 6 месяцев при отсутствии целенаправленного голодания | Основной количественный признак раковой кахексии |
| Сочетание снижения массы и низкого ИМТ | Потеря более 2% массы при ИМТ менее 20 кг/м² | Позволяет диагностировать кахексию даже при относительно небольшой абсолютной потере веса |
| Сочетание снижения массы и саркопении | Потеря более 2% массы при подтверждённом уменьшении мышечной массы | Отражает наиболее клинически значимый компонент синдрома — истощение скелетной мускулатуры |
| Анорексия и снижение питания | Стойкое уменьшение аппетита, раннее насыщение, невозможность покрыть энергетические потребности | Усиливает отрицательный энергетический баланс, но не является единственным механизмом кахексии |
| Системное воспаление | Повышение С-реактивного белка, анемия, гипоальбуминемия и другие признаки воспалительного ответа | Поддерживает диагноз и имеет прогностическое значение; сами по себе эти показатели неспецифичны |
| Прекахексия | Потеря массы до 5% за 6 месяцев, анорексия и ранние метаболические нарушения | Потенциально обратимая стадия, при которой особенно важны ранняя коррекция симптомов и нутритивная поддержка |
| Рефрактерная кахексия | Прогрессирующий катаболизм при далеко зашедшем заболевании, низком функциональном статусе и отсутствии эффекта противоопухолевого лечения | Основной акцент смещается на паллиативную помощь, контроль симптомов и качество жизни |
Лечение должно быть комплексным: контроль опухолевого процесса остаётся главным способом воздействия на кахексию. При раке поджелудочной железы необходима оценка показаний к заместительной терапии панкреатическими ферментами, а при опухолях желудка — коррекция обструкции, боли, тошноты и нарушений эвакуации. Энтеральная нутритивная поддержка предпочтительна при сохранённой функции желудочно-кишечного тракта, однако она не заменяет противовоспалительное и противоопухолевое лечение. Аппетитостимулирующие препараты могут применяться ограниченно, поскольку улучшение аппетита не всегда сопровождается восстановлением мышечной массы.