2) правосторонняя гемиколэктомия (+)
3) резекция илеоцекального угла
4) тотальная колэктомия
При аденокарциноме слепой кишки стандартным хирургическим вмешательством является правосторонняя гемиколэктомия. В объём операции обычно входят удаление слепой кишки, восходящей ободочной кишки, печёночного изгиба и терминального отдела подвздошной кишки с формированием илеотрансверзоанастомоза. Обязательной частью является регионарная лимфодиссекция в пределах бассейна подвздошно-ободочных и правых ободочных сосудов, что позволяет выполнить резекцию в онкологически безопасных границах и оценить регионарные лимфатические узлы.
Выбор объёма обусловлен особенностями лимфогенного распространения опухолей слепой кишки: лимфа от неё оттекает преимущественно вдоль подвздошно-ободочных сосудов, а иногда также по правым ветвям средней ободочной артерии. Удаление только илеоцекального угла может оставить потенциально поражённые лимфатические коллекторы и не обеспечить достаточные проксимальные и дистальные отступы. Поэтому ограниченная резекция допустима лишь в строго отобранных ситуациях, например при отдельных ранних поражениях или неопухолевых заболеваниях, но не является типовой операцией при инвазивном раке слепой кишки.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия требуется при распространении опухоли на проксимальный отдел поперечной ободочной кишки, печёночный изгиб или соседние органы, а тотальная колэктомия применяется при множественных синхронных опухолях, наследственных полипозных синдромах и некоторых формах диффузного поражения толстой кишки. Таким образом, для локализованного рака слепой кишки оптимальным стандартом является именно правосторонняя гемиколэктомия с регионарной лимфодиссекцией.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный объём | Онкологическое обоснование |
|---|---|---|
| Рак слепой кишки | Правосторонняя гемиколэктомия | Удаление опухоли единым блоком с терминальным отделом подвздошной кишки, правыми отделами ободочной кишки и регионарными лимфатическими узлами |
| Опухоль восходящей ободочной кишки | Правосторонняя гемиколэктомия | Соответствует анатомии лимфооттока и обеспечивает адекватные края резекции |
| Поражение печёночного изгиба или проксимального поперечного отдела | Расширенная правосторонняя гемиколэктомия | Необходимость включения большего участка поперечной кишки и соответствующего лимфатического бассейна |
| Небольшое раннее поражение илеоцекальной области в строго отобранном случае | Ограниченная резекция илеоцекального угла | Возможна только при гарантии адекватных границ и отсутствии показаний к полноценной лимфодиссекции |
| Прорастание соседнего органа | Единый блок с резекцией вовлечённого органа | Позволяет добиться R0-резекции без рассечения опухолевого инфильтрата |
| Синхронные опухоли, семейный аденоматозный полипоз, диффузное поражение | Субтотальная или тотальная колэктомия | Большой объём оправдан множественностью очагов или высоким риском развития новых опухолей |
После операции объём адъювантной лекарственной терапии определяют по стадии TNM, степени дифференцировки, состоянию лимфатических узлов и молекулярным характеристикам опухоли. Принципиально важно получить отрицательные края резекции и исследовать достаточное число лимфатических узлов. Лапароскопический или роботический доступ может применяться при соблюдении тех же онкологических требований, что и при открытой операции.