2) комплексоны
3) обменное переливание крови
4) гемодиализ
При IgG-миеломе выраженное повышение концентрации моноклонального иммуноглобулина может приводить к синдрому гипервязкости крови. Избыточный парапротеин увеличивает вязкость плазмы, нарушает микроциркуляцию и вызывает головную боль, головокружение, заторможенность, нарушения зрения, кровоточивость слизистых оболочек и признаки сердечной недостаточности. Определяющими признаками служат высокая концентрация моноклонального белка, увеличение общей концентрации белка и повышение вязкости сыворотки; клинические проявления важнее одного только количественного показателя парапротеина.
Плазмаферез, или лечебный плазмообмен, позволяет быстро удалить из сосудистого русла плазму, содержащую патологический IgG, с последующим замещением альбумином или плазмозамещающим раствором. Это снижает вязкость крови и концентрацию циркулирующего парапротеина, поэтому метод применяют не как самостоятельное противоопухолевое лечение, а как неотложную терапию гипервязкости одновременно с началом противомиеломной терапии. Особенно важен плазмообмен при неврологических, офтальмологических, геморрагических и кардиореспираторных проявлениях.
Гемодиализ преимущественно удаляет низкомолекулярные водорастворимые вещества и не обеспечивает быстрого эффективного выведения крупных молекул IgG. Обменное переливание крови не устраняет основную массу патологического иммуноглобулина из плазмы, а комплексоны предназначены для связывания отдельных ионов и не показаны при парапротеинемии. Поэтому при клинически значимой гипервязкости на фоне высокой концентрации IgG патогенетически обоснован именно плазмаферез.
| Подход или признак | Механизм | Роль при IgG-миеломе |
|---|---|---|
| Лечебный плазмообмен | Удаление плазмы с моноклональным IgG и быстрое снижение вязкости | Метод выбора при симптомном синдроме гипервязкости; применяется неотложно |
| Синдром гипервязкости | Нарушение микроциркуляции из-за избытка парапротеина | Характерны неврологические симптомы, нарушения зрения, кровоточивость, одышка |
| Вязкость сыворотки | Прямое отражение реологических нарушений плазмы | Обычно выраженные симптомы возникают при значительном повышении, но лечение определяют клиника и динамика |
| Противомиеломная терапия | Подавление клона плазматических клеток и продукции патологического IgG | Обязательна для устранения причины парапротеинемии после стабилизации состояния |
| Гемодиализ | Удаление преимущественно низкомолекулярных метаболитов через диализную мембрану | Показан при тяжелой почечной недостаточности, но не заменяет плазмообмен при гипервязкости |
| Обменное переливание крови | Замена клеточной и плазменной части крови | Не является стандартным способом удаления моноклонального IgG |
| Комплексоны | Хелатирование отдельных металлов и ионов | Не влияют на концентрацию иммуноглобулина и не применяются для лечения парапротеинемии |
Плазмаферез наиболее эффективен как средство быстрого снижения циркулирующего IgG, тогда как контроль миеломы достигается системным противоопухолевым лечением. При подозрении на гипервязкость необходимо срочно оценить неврологический статус, зрение, наличие кровоточивости, сердечной недостаточности и функцию почек. Концентрация общего белка сама по себе не полностью определяет показания: решающее значение имеют клиническая симптоматика и лабораторное подтверждение парапротеинемии.