2) химиотерапия
3) комбинированный (+)
4) лучевой
Правильность комбинированного подхода обусловлена биологическими и анатомическими особенностями злокачественных опухолей головы и шеи. Для них характерны инфильтративный рост, раннее распространение по лимфатическим коллекторам шеи и наличие субклинических опухолевых очагов за пределами визуально определяемой опухоли. Поэтому воздействие только одним методом при местно-распространённом процессе часто не обеспечивает достаточного контроля одновременно над первичным очагом и зонами регионарного метастазирования.
Классический комбинированный вариант включает радикальное хирургическое удаление опухоли и поражённых лимфатических узлов с последующей лучевой терапией. Операция устраняет макроскопический объём новообразования, а послеоперационное облучение воздействует на микроскопическую остаточную опухоль в ложе удалённого очага и регионарных лимфатических коллекторах. При положительном крае резекции, экстракапсулярном распространении метастаза и других неблагоприятных морфологических признаках может применяться одновременная химиолучевая терапия: препараты платины повышают радиочувствительность опухолевых клеток, в том числе за счёт нарушения репарации повреждённой ДНК.
Выбор последовательности и компонентов лечения определяется локализацией, гистологическим типом, стадией TNM, резектабельностью, состоянием регионарных лимфатических узлов и ожидаемыми функциональными последствиями. При небольших опухолях ранних стадий допустим один радикальный метод — хирургический или лучевой, однако при стадиях III–IV, распространении на лимфоузлы либо высоком риске рецидива преимущество обычно имеет мультимодальная тактика. Для ряда локализаций, например носоглотки, ведущим вариантом является химиолучевое лечение, тогда как при резектабельном раке полости рта чаще используется операция с последующей адъювантной терапией.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Основной принцип |
|---|---|---|
| Локализованная опухоль T1–T2, N0 | Хирургическое лечение или лучевая терапия | Один радикальный метод может обеспечить локальный контроль при сохранении функции органа |
| Резектабельная местно-распространённая опухоль | Операция с последующей лучевой терапией | Удаление видимой опухоли дополняется уничтожением микроскопических остаточных очагов |
| Положительный край резекции | Послеоперационная одновременная химиолучевая терапия | Высокий риск местного рецидива требует усиления радиотерапии системным радиосенсибилизатором |
| Экстранодальное распространение метастаза | Послеоперационная химиолучевая терапия | Выход опухоли за капсулу лимфатического узла свидетельствует о повышенном риске регионарного рецидива |
| Нерезектабельный локорегионарный процесс | Одновременная химиолучевая терапия | Лучевое воздействие на первичный очаг и лимфоузлы сочетается с радиосенсибилизирующим действием химиопрепарата |
| Рецидивное или метастатическое заболевание | Системная лекарственная терапия, паллиативное облучение или спасительная операция | Тактика зависит от возможности радикального локального лечения, биомаркеров и общего состояния пациента |
Комбинированное лечение не означает обязательного применения всех противоопухолевых методов у каждого пациента. Его задача — объединить способы воздействия с различными точками приложения и тем самым уменьшить вероятность локального, регионарного и системного прогрессирования. План должен формироваться мультидисциплинарной командой с учётом сохранения дыхания, глотания, речи и внешнего вида. Морфологическая верификация и точное стадирование предшествуют выбору окончательной лечебной последовательности.