2) заполнением сосочкового слоя дермы до ретикулярного слоя
3) ограничением эпидермисом, без распространения на базальную мембрану
4) проникновением в ретикулярный слой
Второй уровень инвазии по Кларку устанавливают при проникновении меланомы через базальную мембрану в сосочковый слой дермы. Опухолевые клетки располагаются в пределах папиллярной дермы, но не достигают ретикулярного слоя и не заполняют сосочковую дерму полностью. Поэтому правильным является признак инвазии сосочкового слоя дермы.
Классификация Кларка основана на анатомическом уровне максимального распространения опухоли в коже, который определяют при гистологическом исследовании. Ограничение процессом эпидермиса соответствует I уровню, а заполнение всей сосочковой дермы с достижением границы ретикулярного слоя — III уровню. Проникновение в ретикулярную дерму характерно для IV уровня, поэтому этот признак не может соответствовать II уровню.
Уровень Кларка следует отличать от толщины опухоли по Бреслоу: первый отражает анатомический слой инвазии, а вторая измеряется в миллиметрах от зернистого слоя эпидермиса либо от основания язвы до наиболее глубокой опухолевой клетки. В современной оценке прогноза и стадирования меланомы преимущественное значение имеет толщина по Бреслоу в сочетании с наличием или отсутствием изъязвления, однако уровень Кларка сохраняет диагностическое и морфологическое значение.
| Уровень по Кларку | Глубина распространения | Морфологический критерий |
|---|---|---|
| I | Эпидермис | Меланома in situ: опухолевые клетки не проникают через базальную мембрану. |
| II | Сосочковый слой дермы | Инвазия в папиллярную дерму без заполнения всего слоя и без проникновения в ретикулярную дерму. |
| III | Переход сосочкового и ретикулярного слоёв | Сосочковая дерма заполнена опухолью, клетки достигают границы с ретикулярным слоем. |
| IV | Ретикулярный слой дермы | Опухоль распространяется в глубокую, плотную соединительную ткань дермы. |
| V | Подкожная жировая клетчатка | Опухолевые клетки проникают через всю дерму в гиподерму. |
Определение уровня Кларка возможно только по результатам морфологического исследования первичной опухоли. Наиболее важным отличительным признаком II уровня является именно ограничение инвазии сосочковой дермой. Наличие опухоли в ретикулярном слое автоматически повышает уровень до IV, минуя критерии II уровня. При оценке риска и выборе лечебной тактики данные Кларка интерпретируют совместно с толщиной по Бреслоу, изъязвлением и другими клинико-морфологическими характеристиками.