2) геморрагическом инсульте
3) гипертоническом кризе
4) стенокардии напряжения (+)
Правильный ответ — стенокардия напряжения. При этом состоянии загрудинная боль возникает вследствие преходящего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, обычно во время физической или эмоциональной нагрузки. Типичный приступ имеет давящий или сжимающий характер, может иррадиировать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть и прекращается после остановки нагрузки либо быстрее купируется сублингвальным нитроглицерином. Короткодействующие нитраты рекомендованы для немедленного облегчения ангинозных симптомов.
Нитроглицерин превращается в оксид азота, который активирует растворимую гуанилатциклазу и повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов. Преимущественное расширение вен уменьшает венозный возврат, конечное диастолическое давление и напряжение стенки левого желудочка, вследствие чего снижается потребность миокарда в кислороде. Дополнительное расширение крупных коронарных артерий и устранение коронарного спазма способствуют улучшению перфузии ишемизированных участков.
Быстрое уменьшение дискомфорта в течение нескольких минут после сублингвального приема повышает вероятность коронарной природы боли, но не является самостоятельным диагностическим критерием: нитраты могут ослаблять боль при спазме пищевода и некоторых других состояниях. При ишемическом или геморрагическом инсульте нитроглицерин не устраняет основной патогенетический процесс и не применяется для купирования неврологической симптоматики. При гипертоническом кризе внутривенные нитраты могут использоваться в отдельных ситуациях, например при сочетании с острым коронарным синдромом или отеком легких, однако эффективность в отношении типичного приступа загрудинной боли наиболее характерна именно для стенокардии напряжения.
| Состояние | Характерные признаки | Реакция на нитроглицерин и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Стенокардия напряжения | Сжимающая или давящая загрудинная боль, провоцируемая нагрузкой, холодом или эмоциональным стрессом; продолжительность обычно до 5–10 минут | Быстрое облегчение после прекращения нагрузки и приема короткодействующего нитрата типично и связано со снижением потребности миокарда в кислороде |
| Острый коронарный синдром | Новая, нарастающая или длительная боль, возможная связь с покоем; могут выявляться ишемические изменения ЭКГ и повышение кардиоспецифических тропонинов | Боль иногда уменьшается, но эффект нитроглицерина не исключает инфаркт миокарда и не должен задерживать экстренную диагностику |
| Гипертонический криз | Выраженное повышение артериального давления; при осложненном кризе имеются признаки острого поражения органов-мишеней | Нитраты не являются универсальным средством лечения; внутривенное введение рассматривается преимущественно при ишемии миокарда или острой левожелудочковой недостаточности |
| Ишемический инсульт | Внезапный очаговый неврологический дефицит: парез, нарушение речи, асимметрия лица, выпадение полей зрения | Сублингвальный нитроглицерин не восстанавливает мозговой кровоток в зоне артериальной окклюзии и не относится к средствам реперфузионной терапии |
| Геморрагический инсульт | Острое развитие неврологических нарушений, нередко интенсивная головная боль, рвота и угнетение сознания; диагноз подтверждается нейровизуализацией | Нитроглицерин не влияет на источник внутричерепного кровотечения и может вызвать нежелательное неконтролируемое снижение давления |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или спазм пищевода | Жжение за грудиной, связь с приемом пищи или положением тела; возможны изжога и кислая регургитация | При спазме пищевода нитрат иногда уменьшает боль, поэтому положительная реакция не обладает абсолютной специфичностью для ишемии миокарда |
| Расслоение аорты | Внезапная крайне интенсивная разрывающая боль, возможная миграция боли, асимметрия пульса или давления | Облегчение после нитрата не является ожидаемым диагностическим признаком; требуется срочная визуализация аорты и контролируемое снижение гемодинамической нагрузки |
При оценке загрудинной боли ответ на нитроглицерин следует учитывать только вместе с анамнезом, данными осмотра, ЭКГ и лабораторными показателями. Сохранение боли более 10–15 минут, возникновение ее в покое, холодный пот, выраженная одышка или слабость требуют исключения острого коронарного синдрома. Нитраты противопоказано сочетать с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 из-за риска тяжелой артериальной гипотензии; осторожность необходима также при исходно низком давлении и подозрении на инфаркт правого желудочка. Таким образом, быстрый эффект препарата отражает прежде всего его антиангинальное гемодинамическое действие, а не универсальную способность устранять любую боль в грудной клетке.