2) внезапную потерю сознания
3) медленное нарушение сознания до полной потери (+)
4) появление периодов абсанса
Для гипергликемической комы типично постепенное угнетение сознания: от слабости, жажды и сонливости до спутанности, сопора и комы. Такое развитие связано с нарастающей гипергликемией, осмотическим диурезом, потерей жидкости и электролитов, гиповолемией и повышением осмолярности плазмы. При диабетическом кетоацидозе дополнительно формируются метаболический ацидоз и кетонемия, а при гиперосмолярном состоянии особенно выражено обезвоживание и нарушение церебральных функций.
Поэтому медленное нарушение сознания с последующей полной его утратой является характерным клиническим признаком. Обычно ему предшествуют полиурия, полидипсия, сухость кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального давления; при кетоацидозе возможны запах ацетона изо рта и дыхание Куссмауля. Внезапная потеря сознания больше характерна для гипогликемии, синкопального состояния, острого нарушения мозгового кровообращения или первичного эпилептического приступа.
Эпилептиформные приступы и абсансы не относятся к ведущим признакам гипергликемической комы, хотя при тяжелой гиперосмолярности могут вторично возникать судороги или очаговая неврологическая симптоматика. Диагноз подтверждают исследованием глюкозы крови, кетонов, кислотно-основного состояния, электролитов и осмолярности плазмы; клиническая динамика при этом остается важным ориентиром для дифференциальной диагностики.
| Состояние | Динамика нарушения сознания | Ключевые клинические признаки | Основные лабораторные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Обычно развивается постепенно в течение часов или суток: сонливость, спутанность, сопор, кома | Полиурия, жажда, обезвоживание, тошнота, рвота, боль в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз: pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Нарастающее угнетение сознания, иногда с делирием, сопором и комой; течение чаще занимает несколько суток | Крайнее обезвоживание, выраженная слабость, неврологический дефицит, возможны судороги, но они не являются обязательными | Глюкоза обычно ≥ 33,3 ммоль/л, повышенная эффективная осмолярность, отсутствие выраженного кетоацидоза |
| Гипогликемия | Может приводить к внезапному нарушению сознания и коме | Потливость, тремор, тахикардия, чувство голода, раздражительность, затем судороги и кома | Снижение концентрации глюкозы; состояние быстро улучшается после своевременного введения углеводов |
| Эпилептический приступ | Потеря сознания обычно внезапная, возможен постприступный период оглушения или сна | Тонико-клонические судороги, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, постиктальная спутанность | Глюкоза не является определяющим диагностическим показателем; важны анамнез и данные электроэнцефалографии |
| Синкопальное состояние | Кратковременная внезапная потеря сознания с быстрым восстановлением в горизонтальном положении | Предобморочное состояние, бледность, гипотония, отсутствие длительного посткоматозного периода | Выявляются возможные кардиальные, ортостатические или вазовагальные причины, а не гиперосмолярный криз |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Нарушение сознания может возникать остро или прогрессировать, но не связано непосредственно с гипергликемией | Асимметрия лица, гемипарез, афазия, анизокория, внезапная интенсивная головная боль | Требуются срочная нейровизуализация и оценка сосудистого риска; гипергликемия может быть стрессовой реакцией |
При подозрении на гипергликемический криз необходимы немедленное измерение глюкозы, оценка кетонов, электролитов, кислотно-основного состояния и осмолярности. Лечение проводят в стационаре: контролируемая регидратация, внутривенный инсулин и коррекция калия под постоянным мониторингом жизненных функций. Слишком быстрое снижение осмолярности опасно развитием отека мозга, поэтому темп коррекции выбирают постепенно. Потеря сознания у пациента с диабетом требует одновременно исключить гипогликемию и другие неотложные неврологические или кардиальные причины.