2) полная синоатриальная блокада
3) полная АВ блокада (+)
4) трепетание желудочков
Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада III степени) является классической причиной аритмогенных обмороков, или приступов Морганьи—Адамса—Стокса. При ней электрические импульсы из предсердий полностью не проводятся к желудочкам, поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Если замещающий ритм из АВ-соединения или желудочков отсутствует либо имеет низкую частоту, минутный объём кровообращения резко уменьшается, возникает транзиторная церебральная гипоперфузия и внезапная потеря сознания.
Типичны внезапное начало без длительных предвестников, возможные кратковременные судорожные подёргивания и быстрое восстановление сознания после возобновления адекватного желудочкового ритма. На электрокардиограмме выявляются регулярные зубцы P и независимые от них комплексы QRS; частота предсердных сокращений превышает частоту желудочковых. Фибрилляция предсердий обычно не вызывает обморок самостоятельно, синоатриальная блокада встречается реже, а трепетание желудочков приводит к практически немедленной остановке эффективного кровообращения и требует реанимации, а не рассматривается как наиболее частая причина повторных обмороков.
| Состояние | Основной электрокардиографический признак | Влияние на гемодинамику | Связь с обмороком |
|---|---|---|---|
| Полная АВ-блокада | АВ-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS следуют независимо; возможен медленный замещающий ритм | Резкое снижение частоты и эффективности желудочковых сокращений, уменьшение сердечного выброса | Типичная причина приступов Морганьи—Адамса—Стокса; требуется срочная оценка показаний к электрокардиостимуляции |
| Синоатриальная блокада или остановка синусового узла | Пауза без зубцов P; при блокаде длительность паузы может соответствовать нескольким интервалам P–P | Кратковременная асистолия или появление замещающего ритма | Может вызывать обморок, но в рассматриваемой группе является менее частой причиной, чем полная АВ-блокада |
| Фибрилляция предсердий | Отсутствие организованных зубцов P, нерегулярные интервалы R–R | Обычно гемодинамика сохраняется; ухудшение возможно при высокой частоте желудочкового ответа или тяжёлом поражении сердца | Обморок встречается нечасто и требует поиска дополнительных причин, включая тахиаритмию и структурную патологию |
| Трепетание желудочков | Очень частый ширококомплексный ритм с синусоидальной формой кривой и отсутствием эффективного разделения QRS и T | Практически отсутствует эффективный сердечный выброс | Вызывает внезапный коллапс и быстро переходит в фибрилляцию желудочков или асистолию; необходима немедленная дефибрилляция |
| Приступ Морганьи—Адамса—Стокса | Часто регистрируется полная АВ-блокада, длительная пауза или критически редкий замещающий ритм | Острая гипоперфузия головного мозга | Внезапная кратковременная потеря сознания, иногда с судорожными движениями и быстрым восстановлением |
| Подтверждение причины | Стандартная ЭКГ, мониторирование, холтеровское исследование или имплантируемый регистратор событий | Позволяет сопоставить эпизод симптомов с паузой, блокадой или тахиаритмией | При документированной симптомной полной АВ-блокаде показана срочная консультация для временной, а затем постоянной электрокардиостимуляции |
Ключевым диагностическим принципом является подтверждение связи между потерей сознания и нарушением ритма, поскольку один только факт выявления брадикардии не всегда доказывает её причинную роль. При подозрении на полную АВ-блокаду необходимы непрерывный мониторинг, оценка электролитов, ишемии, лекарственных воздействий и других обратимых факторов. Симптомная или нестабильная блокада требует неотложной помощи, а стойкая полная АВ-блокада обычно является показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора.