2) артериальная гипертензия
3) боль в грудной клетке (+)
4) брадикардия
Боль в грудной клетке является одним из характерных проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), в том числе массивной, или ТЭЛА высокого риска. При эмболии периферических ветвей боль обычно имеет плевральный характер: усиливается при вдохе и кашле вследствие раздражения плевры и развития инфаркта лёгкого. При крупной эмболии центральных ветвей возможно появление интенсивной загрудинной боли, напоминающей приступ стенокардии, что связано с острым повышением нагрузки на правый желудочек и ишемией его миокарда.
Массивная ТЭЛА сопровождается выраженным увеличением сопротивления в лёгочном сосудистом русле, острой перегрузкой и дилатацией правого желудочка, снижением наполнения левых отделов сердца и уменьшением сердечного выброса. Поэтому наряду с болью возможны внезапная одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз, синкопальное состояние и артериальная гипотензия вплоть до обструктивного шока. Артериальная гипертензия и брадикардия не являются типичными признаками острой массивной ТЭЛА, а учащённое мочеиспускание не относится к её характерным проявлениям.
Боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и требует дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом, расслоением аорты, пневмотораксом и перикардитом. Диагноз устанавливают с учётом клинической вероятности, результатов определения D-димера у пациентов с невысокой вероятностью заболевания и данных компьютерной томографии лёгочных артерий с контрастированием. При нестабильной гемодинамике важное значение имеют эхокардиографические признаки острой перегрузки правого желудочка и признаки шока.
| Признак | Механизм или диагностическое значение |
|---|---|
| Боль в грудной клетке | Плевральная боль обусловлена раздражением плевры; загрудинная — острым напряжением и ишемией правого желудочка |
| Внезапная одышка и тахипноэ | Следствие нарушения перфузии лёгких, вентиляционно-перфузионного дисбаланса и гипоксемии |
| Тахикардия | Компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса и гипоксемию; один из наиболее частых объективных признаков |
| Артериальная гипотензия | Признак ТЭЛА высокого риска, отражающий выраженное снижение сердечного выброса и развитие обструктивного шока |
| Синкопе | Возникает при резком уменьшении мозгового кровотока вследствие критического падения сердечного выброса |
| Признаки перегрузки правого желудочка | Дилатация правого желудочка, снижение его сократимости и смещение межжелудочковой перегородки выявляются при эхокардиографии |
| Изменения электрокардиограммы | Возможны синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса и паттерн S1Q3T3; отсутствие изменений не исключает ТЭЛА |
При подозрении на массивную ТЭЛА необходимо немедленно оценить гемодинамику и признаки острой правожелудочковой недостаточности. У пациентов с шоком или стойкой гипотензией требуется неотложная реперфузионная стратегия, включая системный тромболизис при отсутствии противопоказаний либо хирургическое или катетерное удаление тромба. Антикоагуляция является базовым компонентом лечения при подтверждённой ТЭЛА, если риск кровотечения допустим. Боль в грудной клетке в данном контексте должна рассматриваться как клинический сигнал, требующий срочного исключения жизнеугрожающей сосудистой катастрофы.