2) проникающее ранение грудной клетки
3) открытый пневмоторакс
4) напряженный пневмоторакс (+)
Напряжённый пневмоторакс является показанием к немедленной плевральной пункции как к экстренной декомпрессии плевральной полости. При клапанном механизме воздух поступает в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе, поэтому быстро повышается внутриплевральное давление, лёгкое коллабируется, а средостение смещается в противоположную сторону. Сдавление крупных вен снижает венозный возврат к сердцу и сердечный выброс, что может привести к обструктивному шоку и остановке кровообращения.
Диагноз в первую очередь устанавливают клинически: характерны нарастающая дыхательная недостаточность, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук, тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен и позднее смещение трахеи. У нестабильного пациента рентгенологическое подтверждение не должно задерживать лечение. Игольная декомпрессия выполняется по верхнему краю ребра с последующим обязательным дренированием плевральной полости, поскольку пункция устраняет опасное давление, но не обеспечивает надёжного длительного отведения воздуха.
Подкожная эмфизема сама по себе не определяет наличие напряжённого пневмоторакса и требует уточнения состояния плевральной полости. Проникающее ранение является механизмом травмы, а при открытом пневмотораксе первично закрывают дефект грудной стенки клапанной повязкой и устанавливают плевральный дренаж. Таким образом, именно признаки напряжения и нарушения дыхания или гемодинамики делают декомпрессию безотлагательной.
| Состояние | Ключевой механизм или признак | Неотложная тактика |
|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Повышение внутриплеврального давления, коллапс лёгкого, смещение средостения, гипотензия | Немедленная игольная декомпрессия, затем трубчатая торакостомия |
| Простой закрытый пневмоторакс | Воздух в плевральной полости без признаков прогрессирующего клапанного механизма и шока | Наблюдение, кислородотерапия или плановое дренирование по объёму и клинике |
| Открытый пневмоторакс | Сообщение плевральной полости с внешней средой через рану грудной стенки | Герметизирующая клапанная повязка и плевральное дренирование вне зоны раны |
| Подкожная эмфизема | Газ в подкожной клетчатке; может сопровождать повреждение дыхательных путей или пневмоторакс | Поиск источника воздуха; самостоятельным показанием к пункции не является |
| Гемоторакс | Скопление крови в плевральной полости, притупление перкуторного звука, признаки кровопотери | Плевральное дренирование, оценка объёма кровопотери и показаний к операции |
| Проникающее ранение | Факт повреждения грудной стенки не отражает конкретный объём воздуха или крови в плевральной полости | Первичная хирургическая оценка, закрытие раны, визуализация и дренирование по показаниям |
| Позднее смещение трахеи | Признак выраженного смещения средостения; отсутствие этого симптома не исключает напряжённый пневмоторакс | Не ожидать появления поздних признаков при наличии дыхательной и гемодинамической нестабильности |
Плевральная декомпрессия при напряжённом пневмотораксе относится к жизне-saving вмешательствам и выполняется по клиническим показаниям. Доступ выбирают с учётом анатомии пациента и длины катетера; иглу проводят непосредственно над верхним краем ребра, избегая сосудисто-нервного пучка. После восстановления вентиляции и кровообращения необходимо обеспечить полноценное дренирование и контролировать расправление лёгкого.