2) карта ежегодной диспансеризации
3) карта диспансерного наблюдения (+)
4) статистический талон
Карта диспансерного наблюдения является специализированным учетным документом для регистрации пациента, взятого под динамическое наблюдение. В традиционной системе первичной медицинской документации она соответствует контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 030/у); при ведении медицинской документации в электронной форме сохраняется тот же состав сведений и функциональное назначение документа.
В карте отражаются диагноз или состояние, являющееся основанием для наблюдения, дата постановки на учет, врач и медицинская организация, план обследований, сроки повторных осмотров, проводимое лечение, профилактические и реабилитационные мероприятия, результаты наблюдения и дата снятия с учета. Диспансерное наблюдение представляет собой систематическое динамическое ведение пациента с хроническим заболеванием, состоянием или повышенным риском его развития, поэтому документ должен обеспечивать преемственность и контроль выполнения индивидуального плана медицинской помощи.
Амбулаторная карта содержит всю медицинскую информацию о пациенте и используется при каждом обращении, но не является специальным регистром диспансерного контингента. Материалы профилактической диспансеризации фиксируют результаты разового или периодического профилактического обследования, а статистический талон предназначен преимущественно для учета обращений и формирования отчетности. Эти документы могут использоваться совместно, однако именно карта диспансерного наблюдения подтверждает факт постановки пациента на диспансерный учет и позволяет отслеживать его состояние в динамике.
| Документ или элемент учета | Основное назначение | Ключевые сведения | Роль в диспансерном наблюдении |
|---|---|---|---|
| Карта диспансерного наблюдения | Регистрация пациента, состоящего под динамическим наблюдением | Диагноз, дата постановки на учет, план визитов и обследований, лечение, результаты и исход | Основной учетный документ диспансерного больного |
| Амбулаторная карта | Комплексное документирование амбулаторной медицинской помощи | Жалобы, анамнез, осмотры, заключения специалистов, результаты исследований, назначения | Содержит клинические записи, но не заменяет специальный регистр наблюдаемых пациентов |
| Документы профилактической диспансеризации | Фиксация результатов профилактического обследования населения | Анкетирование, скрининг, факторы риска, предварительные и уточненные заключения | Могут выявить необходимость наблюдения, но сами по себе не подтверждают длительный учет |
| Статистический талон | Учет обращения, заболевания или оказанной медицинской услуги | Причина обращения, диагноз, вид посещения, сведения для статистической отчетности | Не предназначен для ведения индивидуального плана и динамики наблюдения |
| Основание для постановки на учет | Определение необходимости систематического контроля | Хроническое заболевание, клинически значимое состояние или установленный повышенный риск | Формирует медицинское обоснование диспансерного наблюдения |
| Динамическая оценка | Контроль течения заболевания и эффективности помощи | Частота визитов, объективный статус, результаты обследований, приверженность и коррекция терапии | Позволяет своевременно изменить тактику лечения или завершить наблюдение |
Диспансерный учет не ограничивается фактом внесения диагноза: он предполагает плановое наблюдение с оценкой клинической динамики и факторов риска. Записи должны быть согласованы с клиническими рекомендациями, порядками оказания медицинской помощи и локальными регламентами медицинской организации. При каждом контрольном посещении уточняются состояние пациента, выполнение назначений и необходимость коррекции лечебно-профилактических мероприятий. Поэтому для регистрации диспансерного больного используется именно карта диспансерного наблюдения.