2) понижение мощности болезнетворных агентов
3) ослабление тормозных влияний со стороны ЦНС (+)
4) понижение чувствительности болевых рецепторов
Хроническая боль, сохраняющаяся или рецидивирующая более 3 месяцев, связана не только с продолжающимся повреждением тканей, но и с перестройкой центральной нервной системы. В норме нисходящие антиноцицептивные системы, включающие структуры периакведуктального серого вещества, ростральной вентромедиальной области продолговатого мозга и норадренергические центры ствола, подавляют передачу болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга. При хроническом болевом синдроме эффективность этих тормозных влияний снижается, поэтому даже обычные афферентные сигналы начинают восприниматься как болезненные или чрезмерно интенсивные.
Ослабление центрального торможения сочетается с центральной сенситизацией — повышением возбудимости нейронов ноцицептивных путей. Важную роль играют усиление глутаматергической передачи и активация NMDA-рецепторов, снижение активности ГАМК- и глицинергических интернейронов, нарушение эндогенной опиоидной регуляции и нейровоспалительные процессы с участием глиальных клеток. Клинически это проявляется гипералгезией, аллодинией, расширением зоны болезненной чувствительности и сохранением боли после устранения первоначального повреждения.
Таким образом, хроническая боль поддерживается сдвигом равновесия между возбуждающими и тормозными механизмами в пользу ноцицептивной передачи. Интенсивность боли сама по себе не позволяет определить её механизм, поэтому оценивают характер боли, сенсорные нарушения, связь с повреждением тканей и признаки поражения соматосенсорной системы. Для дифференциальной диагностики используют разделение на ноцицептивную, нейропатическую и ноципластическую боль.
| Критерий | Ноцицептивная боль | Нейропатическая боль | Ноципластическая боль |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Активация ноцицепторов повреждёнными или воспалёнными тканями | Поражение или заболевание соматосенсорной нервной системы | Изменённая обработка ноцицептивных сигналов при отсутствии достаточного повреждения тканей или нервной системы |
| Типичный источник боли | Суставы, мышцы, связки, внутренние органы, кожа | Корешки, периферические нервы, спинной или головной мозг | Часто распространённые мышечно-скелетные зоны, при этом структурная причина не объясняет выраженность симптомов |
| Характер боли | Ноющая, давящая, пульсирующая; обычно связана с нагрузкой или воспалением | Жгучая, стреляющая, электрическая, сопровождается парестезиями | Диффузная, изменчивая, нередко сопровождается повышенной чувствительностью и утомляемостью |
| Изменения чувствительности | Локальная болезненность, иногда гипералгезия в зоне повреждения | Аллодиния, гипералгезия, гипестезия, гиперестезия в нейроанатомически правдоподобной зоне | Распространённая гипералгезия или аллодиния без чёткого соответствия зоне поражения |
| Диагностическая опора | Объективные признаки воспаления, травмы или дегенеративного поражения | Анамнез поражения нервной системы, неврологический дефицит, соответствие боли анатомии иннервации | Клиническая картина изменённой ноцицепции; специфического лабораторного теста нет |
| Роль центральной сенситизации | Может присоединяться при длительном течении | Часто поддерживает выраженность и распространение симптомов | Является одним из ведущих патофизиологических механизмов |
| Основной принцип лечения | Воздействие на источник боли и воспаления, восстановление функции | Лечение нейропатического компонента и основного неврологического заболевания | Мультимодальный подход: обучение пациента, физическая активность, когнитивно-поведенческие методы и коррекция нарушенной центральной модуляции |
Хронический болевой синдром следует рассматривать как самостоятельное патологическое состояние, а не только как симптом исходного заболевания. При обследовании необходимо исключать прогрессирующий неврологический дефицит, инфекцию, опухолевый процесс, перелом и другие источники вторичной боли. Лечение должно быть индивидуальным и включать восстановление сна, физической активности и функциональной независимости пациента. Остеопатические методы могут применяться как часть комплексной реабилитации после оценки показаний и противопоказаний, но не заменяют этиологическую диагностику и базовую медицинскую терапию.