2) эфирный наркоз
3) цитостатические препараты (+)
4) высокие дозы витамина С
Цитостатические препараты могут вызывать приобретённую апластическую анемию вследствие повреждения гемопоэтических стволовых клеток и ранних клеток-предшественников. Алкилирующие агенты, антиметаболиты, ингибиторы топоизомераз и другие противоопухолевые средства подавляют пролиферацию костномозговых клеток, индуцируют их апоптоз и нарушают взаимодействие с клетками стромы. Дополнительную роль может играть иммунный механизм: активированные цитотоксические Т-лимфоциты подавляют сохранившиеся стволовые клетки.
В результате развивается гипо- или аплазия костного мозга с резким уменьшением всех ростков кроветворения. В периферической крови выявляются панцитопения, ретикулоцитопения и обычно отсутствие выраженного увеличения селезёнки; клинически это проявляется слабостью и одышкой из-за анемии, инфекционными осложнениями при нейтропении и кровоточивостью при тромбоцитопении. Диагноз подтверждают трепанобиопсией: костный мозг малоклеточный, с замещением кроветворной ткани жировой, без опухолевой инфильтрации и значимого фиброза.
Препараты железа и высокие дозы витамина C не являются типичными причинами апластической анемии, а эфирный наркоз не вызывает характерного стойкого истощения костномозгового кроветворения. При лекарственно-индуцированной форме важно прекратить воздействие причинного препарата и оценить тяжесть цитопений. При тяжёлой апластической анемии применяют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток у подходящих пациентов либо иммуносупрессивную терапию, обычно антитимоцитарным глобулином в сочетании с циклоспорином и, по современным протоколам, элтромбопагом.
| Состояние | Костный мозг | Периферическая кровь | Диагностически значимые признаки |
|---|---|---|---|
| Апластическая анемия | Выраженная гипоклеточность, замещение кроветворной ткани жировой | Панцитопения, ретикулоцитопения | Нет бластной инфильтрации и выраженной дисплазии; селезёнка обычно не увеличена |
| Тяжёлая апластическая анемия | Клеточность обычно <25% либо 25–50% при доле гемопоэтических клеток <30% | Не менее двух признаков: нейтрофилы <0,5×109/л, тромбоциты <20×109/л, ретикулоциты <20×109/л | Критерии тяжести определяют срочность трансплантации или иммуносупрессивного лечения |
| Очень тяжёлая апластическая анемия | Соответствует критериям тяжёлой формы | Абсолютное число нейтрофилов <0,2×109/л | Высокий риск инвазивных инфекций и сепсиса |
| Гипоклеточный миелодиспластический синдром | Гипоклеточность возможна, но присутствуют дисплазия и/или патологический клон | Цитопении, возможны макроцитоз и аномальные клетки | Дисплазия, цитогенетические или молекулярные аномалии позволяют отличить его от аплазии |
| Острый лейкоз или опухолевая инфильтрация | Замещение нормального кроветворения бластами или опухолевыми клетками | Цитопении, возможны бласты в крови | Иммунофенотипирование и морфология выявляют патологическую клеточную популяцию |
| Дефицит витамина B12 или фолатов | Обычно гиперклеточный мегалобластный костный мозг | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, повышенный уровень ЛДГ | Мегалобластные изменения и лабораторное подтверждение дефицита не соответствуют истинной аплазии |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия | Может сочетаться с аплазией | Гемолиз, гемоглобинурия, цитопении, тромбозы | Клон клеток с дефицитом GPI-связанных белков выявляется методом FLAER/проточной цитометрии |
При подозрении на лекарственно-индуцированную аплазию необходимо собрать подробный анамнез противоопухолевого лечения и других потенциально миелотоксичных воздействий. Обследование включает общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов, исследование костного мозга, вирусологические тесты, цитогенетику и проточную цитометрию для исключения ПНГ. Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии по показаниям, профилактику и лечение инфекций, а также меры предосторожности при глубокой нейтропении. Прогноз определяется глубиной цитопений, возрастом, инфекционными осложнениями и скоростью восстановления кроветворения.