2) тромбоэндокардита клапанов сердца (+)
3) эндокардита Либмана ‒ Сакса
4) карциноидных бляшек в эндокарде
Инфекционный эндокардит преимущественно поражает клапанный эндокард и морфологически проявляется формированием тромботических вегетаций — разновидностью полипозно-язвенного, или тромбоэндокардита. В основе процесса лежит повреждение эндотелия клапана с отложением фибрина и тромбоцитов, после чего при бактериемии или фунгемии микроорганизмы фиксируются в образовавшемся тромбе. Вегетации содержат фибрин, тромботические массы, воспалительный экссудат и микробные колонии, постепенно изъязвляются и разрушают створки клапана.
Такое поражение приводит к клапанной недостаточности, иногда к формированию абсцесса фиброзного кольца и нарушению проводимости. Фрагменты вегетаций могут отрываться и вызывать септические эмболии в головной мозг, почки, селезёнку, конечности или лёгкие; при правостороннем эндокардите типичны эмболии в лёгочную артерию. Диагноз подтверждают сочетанием лихорадки и других признаков системной инфекции с положительными посевами крови и эхокардиографическим выявлением вегетаций, разрушения клапана или нового патологического сброса.
Эндокардит Либмана—Сакса представляет собой стерильное вегетирующее поражение при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме, а карциноидное поражение обусловлено серотонин-индуцированным фиброзом, а не микробной инфекцией. Поэтому именно тромботические вегетации на клапанах с последующим воспалительным и деструктивным процессом являются характерным морфологическим субстратом инфекционного эндокардита.
| Состояние | Морфологический субстрат | Типичная локализация | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Инфекционный эндокардит | Инфицированные тромботические вегетации с фибрином, тромбоцитами, некрозом и микробными колониями | Чаще митральный и аортальный клапаны; при внутривенном употреблении наркотиков — трикуспидальный | Лихорадка, положительные посевы крови, вегетации или разрушение клапана по данным эхокардиографии |
| Острый инфекционный эндокардит | Крупные рыхлые вегетации, выраженное изъязвление и быстрое разрушение клапана | Любые клапаны, нередко ранее неизменённые | Бурное течение, сепсис, часто Staphylococcus aureus |
| Подострый инфекционный эндокардит | Более организованные вегетации на фоне повреждённого или протезированного клапана | Чаще митральный или аортальный клапан | Длительная лихорадка, анемия, иммунокомплексные проявления; возможны вириданс-стрептококки |
| Эндокардит Либмана—Сакса | Стерильные мелкие вегетации с фибриноидным некрозом и иммунными отложениями | Обе поверхности створок митрального клапана, иногда другие клапаны | Системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром, отсутствие доказанной инфекции |
| Небактериальный тромботический эндокардит | Стерильные рыхлые тромботические наложения без воспалительной деструкции клапана | Чаще линии смыкания клапанных створок | Злокачественные опухоли, гиперкоагуляция; посевы крови отрицательны |
| Карциноидное поражение сердца | Плотные фиброзные бляшки и утолщение эндокарда под действием серотонина | Преимущественно правые отделы сердца | Карциноидный синдром, трикуспидальная и лёгочная недостаточность, отсутствие микробных вегетаций |
Лечение инфекционного эндокардита требует немедленного назначения длительной этиотропной антибактериальной или противогрибковой терапии с учётом результатов посева и антибиотикограммы. До начала лечения при стабильном состоянии пациента берут несколько комплектов посевов крови из разных вен. Хирургическая коррекция показана при тяжёлой клапанной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессе или крупных рецидивирующих эмболизирующих вегетациях.