2) клетки Пирогова — Лангханса (+)
3) фибробласты
4) гистиоциты
Туберкулезная гранулема формируется как проявление клеточного иммунного ответа замедленного типа на антигены Mycobacterium tuberculosis. Под влиянием Th1-лимфоцитов и интерферона-γ активированные макрофаги превращаются в эпителиоидные клетки и могут сливаться с образованием многоядерных гигантских клеток Пирогова—Лангханса. Для них характерно преимущественно периферическое расположение ядер в виде дуги, подковы или венчика.
Типичная туберкулезная гранулема имеет центральный участок казеозного некроза, окруженный эпителиоидными клетками, клетками Пирогова—Лангханса и лимфоцитами; на периферии со временем может формироваться фиброзная капсула. Наличие гигантских клеток Пирогова—Лангханса является важным морфологическим признаком, хотя не считается абсолютно специфичным для туберкулеза: подобные клетки могут встречаться и при других гранулематозных процессах. Окончательная верификация включает выявление микобактерий окраской по Цилю—Нильсену, методом ПЦР или микробиологическим исследованием.
Клетки Березовского—Штернберга характерны прежде всего для классической лимфомы Ходжкина, фибробласты отражают процессы репарации и фиброза, а гистиоциты являются неспецифическим компонентом многих воспалительных реакций. Поэтому именно клетки Пирогова—Лангханса наиболее соответствуют морфологической организации туберкулезной гранулемы.
| Морфологический процесс | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Туберкулезная гранулема | Казеозный некроз, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова—Лангханса, лимфоцитарный вал | Характерная морфологическая картина; требует подтверждения микобактерий и клинико-лабораторных данных |
| Саркоидоз | Голые неказеозные гранулемы, немного лимфоцитов, возможны астероидные и Шауманна тельца | Отсутствие выраженного казеозного некроза поддерживает саркоидоз, но не является абсолютным критерием |
| Гранулема инородного тела | Гигантские клетки с ядрами, расположенными беспорядочно, вокруг экзогенного или эндогенного материала | Выявление инородных частиц в поляризованном свете или обычной микроскопии |
| Лимфома Ходжкина | Клетки Березовского—Штернберга и их варианты на фоне смешанного клеточного инфильтрата | Не является гранулематозным процессом; подтверждается иммуногистохимически, обычно по CD30 и CD15 |
| Неспецифическое хроническое воспаление | Преимущественно лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги; гранулемы отсутствуют или выражены слабо | Не поддерживает специфическую туберкулезную этиологию |
| Фиброзирующая стадия гранулемы | Разрастание коллагеновой ткани, участие фибробластов, уменьшение клеточных элементов | Отражает исход или организацию воспалительного очага, а не специфический признак туберкулеза |
Морфологическая диагностика туберкулеза основывается на сочетании строения гранулемы и данных о наличии микобактерий. При выраженном иммунодефиците гранулемы могут быть плохо сформированы, а казеозный некроз — минимальным или отсутствовать. Отрицательная окраска по Цилю—Нильсену не исключает заболевание, поскольку количество микобактерий в ткани может быть небольшим. Наиболее надежным является комплексный анализ гистологии, специальных методов выявления возбудителя, клинических и лучевых данных.