2) створках митрального и аортального клапанов сердца (+)
3) ушке правого предсердия
4) глубоких венах нижних конечностей
Эмболия большого круга кровообращения возникает при попадании эмболического материала в левый желудочек и далее в аорту, откуда он распространяется по системным артериям. Поэтому тромботические массы на створках митрального и аортального клапанов являются источником артериальной эмболии: их фрагменты могут вызвать ишемический инсульт, инфаркт миокарда, инфаркты почек, селезёнки, кишечника или острую ишемию конечности.
Клапанные тромбы часто представлены вегетациями при инфекционном эндокардите, реже — стерильными тромботическими наложениями или тромбами на протезированных клапанах. Основной диагностический метод — эхокардиография, особенно чреспищеводная, позволяющая выявить подвижные наложения, их размеры и связь с клапаном; при подозрении на инфекционный эндокардит дополнительно выполняют посевы крови. Лечение определяется причиной: при инфекционном процессе необходимы антибактериальная терапия и санация очага, а вопрос об антикоагуляции решается индивидуально.
| Источник тромбоэмбола | Направление миграции | Типичная эмболия | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Створки митрального клапана | Левое предсердие → левый желудочек → аорта | Системная артериальная эмболия: инсульт, инфаркты органов, ишемия конечностей | Подвижные вегетации или тромботические массы по данным эхокардиографии |
| Створки аортального клапана | Левый желудочек → аорта и её ветви | Эмболия сосудов головного мозга, коронарных, почечных и периферических артерий | Эхокардиографическая вегетация; при эндокардите — положительные посевы крови, воспалительные изменения |
| Глубокие вены нижних конечностей | Нижняя полая вена → правое предсердие → правый желудочек → лёгочная артерия | Тромбоэмболия лёгочной артерии, а не большого круга | Признаки венозного тромбоза на ультразвуковом исследовании, дефекты наполнения на КТ-ангиографии лёгочных артерий |
| Вены малого таза | Через нижнюю полую вену в правые отделы сердца | Преимущественно тромбоэмболия лёгочной артерии | Тазовый венозный тромбоз подтверждается ультразвуковыми или КТ-методами; системная эмболия возможна при шунте справа налево |
| Ушко правого предсердия | Правое предсердие → правый желудочек → лёгочная артерия | Лёгочная, а не системная эмболия | Тромб визуализируется при эхокардиографии; риск повышается при застое крови и нарушениях ритма |
| Венозный тромб при открытом овальном окне или другом право-левом шунте | Венозная система → правые отделы сердца → левое сердце | Парадоксальная эмболия большого круга | Сочетание венозного тромбоза с артериальной эмболией и выявление шунта при контрастной эхокардиографии |
Принципиальным условием системной эмболии является расположение источника в левом сердце либо наличие сообщения между правыми и левыми отделами сердца. Венозные тромбы обычно задерживаются в лёгочном кровотоке и вызывают тромбоэмболию лёгочной артерии. При клапанном эндокардите внезапный очаговый неврологический дефицит, боль в конечности или признаки инфаркта внутренних органов требуют исключения эмболического осложнения. Профилактика повторных событий включает лечение основного заболевания клапана и устранение источника тромбоэмболии.