2) острый очаговый туберкулез
3) фиброзно-очаговый туберкулез
4) острый кавернозный туберкулез
Правильным является вариант туберкулема . В классической морфологической последовательности вторичного туберкулёза она рассматривается как форма-фаза, следующая за инфильтративным процессом и предшествующая казеозной пневмонии. Туберкулема представляет собой относительно ограниченный округлый очаг с центральным казеозным некрозом, окружённым грануляционной тканью и фиброзной капсулой.
При снижении противотуберкулёзной резистентности организма капсула и перифокальная зона воспаления подвергаются распаду, казеозные массы увеличиваются и могут расплавляться. Инфицированный материал распространяется по бронхам, отдельные очаги сливаются, формируя обширное казеозно-некротическое поражение лёгочной ткани — казеозную пневмонию. Для неё характерны выраженная интоксикация, высокая лихорадка, кашель, одышка, быстрое прогрессирование и, как правило, массивное бактериовыделение.
Острый очаговый и фиброзно-очаговый туберкулёз относятся к более ранним или ограниченным формам процесса. Острый кавернозный туберкулёз развивается позднее, когда казеозные массы расплавляются и эвакуируются через бронх с образованием полости распада. Прогрессирование туберкулемы в казеозную пневмонию не является обязательным: при благоприятном течении возможны стабилизация, фиброзирование и кальцинация очага.
| Форма-фаза | Морфологическая основа | Типичные признаки и возможный исход |
|---|---|---|
| Острый очаговый туберкулёз | Небольшие свежие очаги специфического воспаления с казеозным некрозом | Ограниченное поражение; возможны обратное развитие, инкапсуляция или прогрессирование |
| Фиброзно-очаговый туберкулёз | Старые очаги с фиброзом, участками обызвествления и остаточным воспалением | Чаще стабильное состояние; при реактивации формируются новые активные очаги |
| Инфильтративный туберкулёз | Казеозный очаг с выраженной перифокальной экссудативной реакцией | Может разрешиться, инкапсулироваться в туберкулему или быстро прогрессировать |
| Туберкулема | Ограниченный казеозный фокус, окружённый грануляционной и фиброзной капсулой | На КТ обычно округлое образование; возможно расплавление, увеличение и переход в казеозную пневмонию |
| Казеозная пневмония | Массивный казеозный некроз сливающихся участков лёгкого и выраженным перифокальным воспалением | Тяжёлая интоксикация, быстрое распространение, обильное бактериовыделение; возможен распад |
| Острый кавернозный туберкулёз | Полость, образовавшаяся после расплавления и эвакуации казеозных масс в бронх | Формируется каверна и возникают условия для бронхогенной диссеминации |
На компьютерной томографии туберкулема чаще определяется как округлый или овальный очаг с относительно чёткими контурами, иногда с кальцинатами, перифокальными очагами и полостью распада. Активность процесса оценивают с учётом клинической картины, динамики визуализации, микроскопии и посева мокроты, а также молекулярно-генетического выявления микобактерий. Дифференциальная диагностика особенно важна с периферическим раком лёгкого, абсцессом и грибковым поражением. При подтверждённой активности лечение проводят по стандартным режимам противотуберкулёзной терапии, а при сохраняющейся ограниченной туберкулеме в отдельных случаях рассматривают хирургическое удаление.