2) конъюнктивальная
3) кожная (+)
4) кишечная
Первичный аффект характерен для кожной формы сибирской язвы, поскольку возбудитель Bacillus anthracis внедряется через повреждённые кожные покровы. В месте инокуляции последовательно формируются зудящее пятно, папула, пузырёк и геморрагическая пустула, которая вскрывается с образованием чёрного струпа — сибиреязвенного карбункула. Типичны безболезненность очага, выраженный перифокальный отёк и регионарный лимфаденит; сочетание плотного струпа с обширным отёком при относительно слабой болезненности является важным клиническим признаком.
Патогенез местного поражения связан с действием токсинов B. anthracis: отёчного и летального факторов, активируемых протективным антигеном. Они вызывают повреждение эндотелия, повышение сосудистой проницаемости, массивный отёк, геморрагическое воспаление и коагуляционный некроз тканей. Подтверждение диагноза проводят исследованием отделяемого везикулы или карбункула, крови и других материалов: выявляют крупные грамположительные палочки, капсулу, возбудитель в посеве или его ДНК методом ПЦР с учётом эпидемиологического анамнеза.
При ингаляционной, кишечной и конъюнктивальной формах первоначальное поражение локализуется соответственно в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте или структурах глаза, поэтому типичный кожный карбункул отсутствует. Возможна вторичная генерализация инфекции с развитием сепсиса и геморрагического менингоэнцефалита, что определяет необходимость незамедлительной этиотропной терапии и наблюдения за пациентом.
| Клиническая форма | Основные ворота инфекции | Первичный очаг | Характерные признаки | Диагностический акцент |
|---|---|---|---|---|
| Кожная | Повреждённая кожа | Сибиреязвенный карбункул с чёрным струпом | Безболезненная пустула, выраженный студенистый отёк, регионарный лимфаденит | Материал из очага, ПЦР или культура B. anthracis |
| Первично-лёгочная (ингаляционная) | Дыхательные пути при вдыхании спор | Макроскопически специфический кожный очаг отсутствует | Лихорадка, одышка, боль в груди, быстрое развитие тяжёлой интоксикации и медиастинита | КТ органов грудной клетки, исследование крови и респираторного материала |
| Кишечная | Желудочно-кишечный тракт после употребления заражённых продуктов | Некротически-геморрагические поражения слизистой | Боль в животе, рвота, кровянистая диарея, признаки перитонита или сепсиса | Исследование кала, крови, биоптатов и эпидемиологических материалов |
| Ротоглоточная | Слизистая ротоглотки | Отёчно-некротический очаг в области миндалин или ротоглотки | Односторонняя боль в горле, дисфагия, шейный лимфаденит, выраженный отёк шеи | Осмотр ротоглотки и микробиологическое подтверждение |
| Конъюнктивальная | Конъюнктива при заносе спор | Локальное поражение конъюнктивы | Гиперемия, отёк век и конъюнктивы, хемоз, регионарный лимфаденит | Офтальмологическое обследование и исследование отделяемого |
Таким образом, наличие первичного аффекта в виде сибиреязвенного карбункула указывает на кожный путь заражения. Отсутствие выраженной болезненности не исключает тяжёлую инфекцию, поскольку токсическое повреждение тканей сопровождается преимущественно некрозом и отёком. При подозрении на сибирскую язву пациента изолируют, организуют срочное лабораторное подтверждение и начинают системную антибактериальную терапию, не дожидаясь окончательных результатов.