2) гипертонической болезни (+)
3) тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии
4) митральном стенозе
При гипертонической болезни длительно повышается системное артериальное давление, поэтому левый желудочек работает против увеличенного постнагрузочного сопротивления. В ответ кардиомиоциты утолщаются за счёт добавления саркомеров преимущественно параллельно, формируя концентрическую гипертрофию: стенка желудочка утолщается, а полость обычно не расширяется или становится относительно меньше. Такой механизм первоначально снижает напряжение стенки по закону Лапласа, но со временем приводит к снижению растяжимости миокарда и диастолической дисфункции.
Основным методом выявления гипертрофии является эхокардиография с расчётом индекса массы миокарда левого желудочка. О гипертрофии обычно свидетельствует индекс массы более 115 г/м² у мужчин и более 95 г/м² у женщин; относительная толщина стенки свыше 0,42 характерна для концентрического типа ремоделирования. На электрокардиограмме возможны высокие зубцы R в левых грудных отведениях, глубокие S в V1–V2 и признаки перегрузки миокарда, однако ЭКГ менее чувствительна, чем эхокардиография.
При хронических обструктивных заболеваниях лёгких и хронической тромбоэмболической патологии повышается сопротивление в малом круге кровообращения, поэтому преимущественно перегружается правый желудочек. Митральный стеноз препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек и прежде всего вызывает дилатацию левого предсердия, а при развитии лёгочной гипертензии — вторичную перегрузку правых отделов сердца. Следовательно, именно системная артериальная гипертензия закономерно вызывает преимущественную гипертрофию стенки левого желудочка.
| Состояние | Ведущий вид гемодинамической нагрузки | Преимущественно изменяемый отдел сердца | Тип ремоделирования | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | Хроническая перегрузка давлением в большом круге | Левый желудочек | Концентрическая гипертрофия | Увеличение индекса массы миокарда, относительная толщина стенки >0,42, диастолическая дисфункция |
| Аортальный стеноз | Перегрузка давлением из-за препятствия выбросу крови | Левый желудочек | Концентрическая гипертрофия | Систолический шум во втором межреберье справа, повышение градиента давления на аортальном клапане |
| Аортальная недостаточность | Перегрузка объёмом вследствие регургитации | Левый желудочек | Эксцентрическая гипертрофия с дилатацией полости | Увеличение конечного диастолического объёма, диастолический шум, признаки обратного тока на допплерографии |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Перегрузка давлением в малом круге при лёгочной гипертензии | Правый желудочек | Гипертрофия и последующая дилатация правых отделов | Лёгочное сердце, акцент II тона над лёгочной артерией, признаки гипертрофии ПЖ на ЭКГ и эхокардиографии |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая перегрузка давлением правого желудочка | Правый желудочек | Обычно острая дилатация; гипертрофия возможна при хроническом или рецидивирующем течении | Острая перегрузка ПЖ, повышение давления в лёгочной артерии, дефекты перфузии или визуализация тромба |
| Митральный стеноз | Затруднение тока крови из левого предсердия в левый желудочек | Левое предсердие; при лёгочной гипертензии — правый желудочек | Дилатация левого предсердия, позднее гипертрофия правого желудочка | Уменьшение площади митрального отверстия, диастолический шум на верхушке, увеличение левого предсердия |
Гипертрофия левого желудочка является не только компенсаторной реакцией, но и независимым фактором риска сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий. На поздних этапах присоединяются фиброз миокарда, ишемия и снижение сократительного резерва. Контроль артериального давления, включая применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и других антигипертензивных средств по показаниям, может способствовать обратному ремоделированию и уменьшать сердечно-сосудистый риск.