2) люминальном А подтипе карциномы
3) люминальном В подтипе карциномы
4) CMS1 карциноме
Экспрессия PD-L1 имеет наибольшее клиническое значение при трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ), поскольку в этой опухоли отсутствуют терапевтически значимые мишени ER, PR и HER2. Связывание PD-L1 на опухолевых и иммунных клетках с рецептором PD-1 Т-лимфоцитов приводит к подавлению противоопухолевого иммунного ответа; блокада этого взаимодействия ингибиторами контрольных точек иммунитета восстанавливает активность цитотоксических лимфоцитов. Поэтому PD-L1 используется прежде всего как предиктивный биомаркер вероятности ответа на анти-PD-1/PD-L1-терапию, в частности на пембролизумаб.
Для ТНРМЖ характерны выраженная иммунная инфильтрация и значительная биологическая неоднородность, вследствие чего PD-L1 может иметь и прогностическую связь с течением заболевания, хотя его прогностическая ценность зависит от стадии, метода исследования и состава клеточного микроокружения. В клинической практике оценивают не только окрашивание опухолевых клеток, но и PD-L1-положительные лимфоциты и макрофаги; наиболее распространённый показатель — комбинированный положительный балл (CPS). В распространённом или метастатическом ТНРМЖ порог CPS ≥10 часто используется для отбора на терапию пембролизумабом, тогда как при раннем ТНРМЖ в одобренных схемах периоперационного лечения препарат может применяться независимо от PD-L1-статуса.
Для люминальных вариантов рака молочной железы основными прогностическими и терапевтическими параметрами остаются экспрессия гормональных рецепторов, HER2, степень пролиферации, морфологическая степень злокачественности и геномные характеристики. CMS1 — это молекулярный подтип колоректального рака, ассоциированный, в частности, с микросателлитной нестабильностью и иммунным ответом, а не общепринятый подтип карциномы молочной железы. Следовательно, именно ТНРМЖ является правильным вариантом.
| Параметр | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Трижды негативный рак молочной железы | ER отрицательный, PR отрицательный, HER2 отрицательный; обычно отличается высокой пролиферативной активностью и иммунной инфильтрацией | PD-L1 является наиболее значимым иммунным предиктивным маркером для выбора ингибиторов контрольных точек иммунитета |
| Механизм действия PD-L1 | PD-L1 опухолевых или иммунных клеток связывается с PD-1 Т-лимфоцитов и тормозит их эффекторную функцию | Блокада PD-1/PD-L1 может восстановить противоопухолевый иммунный ответ |
| CPS | CPS = число PD-L1-положительных опухолевых клеток, лимфоцитов и макрофагов / общее число жизнеспособных опухолевых клеток × 100 | В ряде ситуаций при распространённом ТНРМЖ CPS ≥10 служит порогом для назначения пембролизумаба |
| Люминальный A-подтип | Обычно ER-положительный, PR-положительный, HER2-отрицательный, с относительно низкой пролиферацией | Основное лечение определяется эндокринной чувствительностью; PD-L1 не является стандартным определяющим маркером |
| Люминальный B-подтип | ER-положительный, с более высокой пролиферацией, низкой экспрессией PR и/или HER2-положительным статусом | Тактика зависит от HER2, степени риска и пролиферации; рутинная стратификация по PD-L1 не является базовой |
| CMS1 | Консенсусный молекулярный подтип колоректального рака, часто связанный с MSI-H/dMMR и иммунной активацией | Не используется как стандартная классификация подтипов рака молочной железы |
| Интерпретация результата | Необходимо указывать клон антител, валидированную платформу, локализацию окрашивания и показатель CPS или другой применённый алгоритм | Изолированная формулировка PD-L1 положительный без метода и порога недостаточна для выбора терапии |
PD-L1 следует рассматривать как контекстный биомаркер, а не как универсальный показатель для всех опухолей молочной железы. Его значение определяется молекулярным подтипом, стадией, используемым лекарственным препаратом и валидированным диагностическим тестом. При оценке биопсии важно учитывать гетерогенность экспрессии и возможность различий между первичной опухолью и метастазом. Окончательное решение о назначении иммунотерапии принимают с учётом клинических рекомендаций и других прогностических факторов.