2) кровоизлияния
3) пиелонефрит
4) инфаркты (+)
При затяжном септическом эндокардите вегетации на клапанах нередко становятся источником фрагментов тромботических масс, содержащих микроорганизмы. При поражении левых отделов сердца такие септические эмболы поступают в большой круг кровообращения и могут закупоривать ветви почечных артерий. В результате формируются ишемические инфаркты почки — обычно множественные, клиновидной формы, с основанием у капсулы и вершиной, направленной к воротам органа.
Морфологической основой инфаркта является очаговый ишемический коагуляционный некроз паренхимы. Вокруг зоны некроза может возникать реактивная гиперемия, а при инфицировании эмбола — нагноение и образование мелких абсцессов. Поэтому инфаркты отражают непосредственное эмболическое осложнение эндокардита и являются наиболее характерным изменением почек при его затяжном септическом течении.
Диффузный или очаговый гломерулонефрит также возможен, но связан преимущественно с отложением иммунных комплексов и активацией комплемента, а не с окклюзией почечных сосудов. Кровоизлияния неспецифичны, а пиелонефрит требует преимущественно восходящего или гематогенного инфицирования чашечно-лоханочной системы и интерстиция.
| Изменение | Механизм | Морфологические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Инфаркт почки | Закупорка ветвей почечной артерии септическим эмболом | Клиновидный очаг коагуляционного некроза, часто множественный, с гиперемическим ободком | Наиболее характерное проявление системной эмболизации при левостороннем инфекционном эндокардите |
| Иммунокомплексный гломерулонефрит | Отложение циркулирующих иммунных комплексов в клубочках | Гиперцеллюлярность клубочков, пролиферация мезангия и эндотелия, иногда полулунные образования | Возможное осложнение, но не основной морфологический результат артериальной эмболии |
| Кровоизлияния | Повреждение сосудов, нарушения гемостаза, токсическое и воспалительное воздействие | Диапедезные или очаговые кровоизлияния без обязательного формирования сосудистого некроза | Неспецифичны и сами по себе не подтверждают септический эндокардит |
| Пиелонефрит | Инфекция чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани | Гнойное воспаление интерстиция, лейкоцитарная инфильтрация, поражение канальцев | Не является типичным ведущим поражением почек при эмболическом механизме |
| Септические микроабсцессы | Инфицирование эмболического очага и размножение бактерий в ткани | Мелкие гнойные очаги, окружённые воспалительным инфильтратом | Могут осложнять инфаркты и свидетельствуют о септическом характере эмболизации |
| Клиническая визуализация инфаркта | Локальное прекращение кровотока | На КТ с контрастированием — периферический клиновидный участок гипоперфузии | Поддерживает диагноз почечной эмболии при лихорадке, гематурии и признаках эндокардита |
Почечные инфаркты могут проявляться болью в поясничной области, макро- или микрогематурией и повышением активности лактатдегидрогеназы. При множественной эмболизации возможно снижение функции почек, особенно при двустороннем поражении. Обнаружение инфарктов требует поиска источника эмболов, прежде всего эхокардиографической оценки клапанных вегетаций. Морфологически и клинически это осложнение следует отличать от иммунокомплексного гломерулонефрита, который сопровождается преимущественно протеинурией, гематурией и изменениями мочевого осадка.