2) трофобластической болезни
3) нарушения сократительной способности мышцы матки
4) задержки в матке остатков плацентарной ткани (+)
Кровотечение в позднем послеродовом периоде, то есть вторичное послеродовое кровотечение, наиболее часто связано с задержкой в полости матки фрагментов плацентарной ткани или плодных оболочек. Остатки хориальной ткани препятствуют полноценной инволюции матки и нормальному закрытию просвета маточно-плацентарных сосудов. Кроме того, они могут поддерживать локальное воспаление и нарушать формирование тромбов в области плацентарной площадки, что приводит к возобновлению или усилению кровянистых выделений спустя несколько суток после родов.
Морфологически при задержке плацентарной ткани в полости матки могут обнаруживаться ворсины хориона, фрагменты децидуальной ткани, фибриноидные массы и признаки воспалительной реакции. Клинически характерны продолжающиеся или вновь возникшие обильные кровянистые выделения, замедленная инволюция матки, иногда субфебрилитет и болезненность при присоединении эндометрита. Для подтверждения причины используют ультразвуковое исследование с оценкой содержимого полости матки и, при необходимости, допплеровское исследование кровотока.
Нарушение сократительной способности миометрия является ведущим механизмом преимущественно первичного, раннего послеродового кровотечения, возникающего в первые часы после родов. В поздние сроки более характерны задержка продуктов зачатия, субинволюция плацентарной площадки и инфекционно-воспалительные осложнения, поэтому обнаружение остаточной плацентарной ткани имеет важное диагностическое и патогенетическое значение.
| Причина позднего послеродового кровотечения | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Остатки плацентарной ткани | Нарушение инволюции плацентарной площадки и закрытия сосудов | Кровотечение, увеличенная матка, внутриматочное эхогенное содержимое, возможный кровоток при допплерографии |
| Субинволюция плацентарной площадки | Замедленное обратное развитие спиральных артерий | Рецидивирующее кровотечение при отсутствии значительного объёма остаточной ткани |
| Послеродовый эндометрит | Воспалительное повреждение эндометрия и нарушение сократимости матки | Лихорадка, болезненность матки, патологические лохии, лабораторные признаки воспаления |
| Атония или гипотония матки | Недостаточная компрессия сосудов миометрием | Наиболее типична для раннего послеродового кровотечения; матка мягкая и увеличенная |
| Коагулопатия | Нарушение образования или стабилизации фибринового сгустка | Кровоточивость из разных источников, изменения коагулограммы, тромбоцитопения или дефицит факторов свертывания |
| Трофобластическая болезнь | Персистенция или пролиферация трофобласта | Аномальное маточное кровотечение, повышенный или персистирующий уровень β-ХГЧ, специфические данные визуализации |
При вторичном послеродовом кровотечении необходимо оценивать гемодинамическую стабильность пациентки одновременно с поиском причины кровопотери. Выявление задержанных продуктов зачатия определяет дальнейшую тактику, которая может включать медикаментозное усиление сокращений матки и эвакуацию содержимого полости матки по клиническим показаниям. При подозрении на инфекцию дополнительно требуется антибактериальная терапия. Патоморфологическое исследование удалённого материала позволяет подтвердить наличие плацентарных ворсин и исключить патологическую пролиферацию трофобласта.