2) с сердечной патологией в терминальном периоде (+)
3) при использовании стероидных противовоспалительных препаратов
4) при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов
Марантические язвы относятся к острым язвенным поражениям желудка, возникающим на фоне тяжелого истощения и терминальной недостаточности кровообращения. При выраженной сердечной недостаточности снижаются сердечный выброс и перфузионное давление, развивается венозный застой, гипоксия и ишемия слизистой оболочки, нарушается микроциркуляция. Ослабление защитного слизисто-бикарбонатного барьера и регенерации эпителия делает слизистую уязвимой для действия соляной кислоты и пепсина.
Поэтому наиболее характерный фон для марантических язв — тяжелая сердечно-сосудистая патология в терминальном периоде. Морфологически это обычно острые поверхностные, нередко множественные дефекты слизистой и подслизистой основы без выраженного фиброзного вала и рубцовой деформации; клинически они опасны желудочно-кишечным кровотечением, реже — перфорацией. Повышенная кислотопродукция при хроническом гастрите не является определяющим механизмом, а глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты вызывают лекарственные поражения желудка по иным патогенетическим механизмам.
| Вид поражения | Типичный фон | Ведущий механизм | Морфологические особенности | Основное осложнение или отличительный признак |
|---|---|---|---|---|
| Марантические язвы | Терминальная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое истощение, критическое состояние | Ишемия, гипоксия, венозный застой и нарушение микроциркуляции слизистой | Острые, часто множественные и поверхностные дефекты без рубцового вала | Кровотечение на фоне общего нарушения гемодинамики |
| Хроническая пептическая язва | Инфекция H. pylori, гиперацидность, хронический гастродуоденит | Длительное кислотно-пептическое повреждение с воспалением | Глубокий дефект с плотными краями, фиброзом и возможной рубцовой деформацией | Рецидивирующее течение, стеноз, пенетрация или малигнизация |
| НПВП-ассоциированные язвы | Длительный или высокодозный прием нестероидных противовоспалительных препаратов | Ингибиция циклооксигеназы, дефицит простагландинов и снижение защиты слизистой | Эрозии и острые язвы, иногда множественные | Высокий риск скрытого или массивного кровотечения |
| Глюкокортикоид-ассоциированные поражения | Системная терапия стероидами, особенно в сочетании с НПВП | Замедление регенерации и снижение устойчивости слизистой к повреждению | Неспецифические эрозивно-язвенные дефекты | Изолированная роль стероидов менее характерна, чем их сочетание с НПВП |
| Язвы Кurling | Обширные ожоги, тяжелая травма, шок | Системная гипоперфузия и ишемия гастродуоденальной слизистой | Острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Возникают преимущественно при ожоговой болезни |
| Язвы Cushing | Черепно-мозговая травма, опухоли и операции на головном мозге | Вагусная стимуляция и усиление кислотно-пептической агрессии | Нередко глубокие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Связь с внутричерепной патологией, а не с терминальной сердечной недостаточностью |
Таким образом, ключевым диагностическим признаком марантической язвы является сочетание острого язвенного дефекта с выраженной циркуляторной недостаточностью и гипоксическим повреждением слизистой. Прижизненно поражение выявляют при эзофагогастродуоденоскопии, а при подозрении на опухолевый процесс выполняют биопсию краев дефекта. Лечение включает стабилизацию гемодинамики, внутривенное введение ингибиторов протонной помпы и эндоскопический гемостаз при кровотечении.