2) некротический нефроз (+)
3) первично-сморщенная почка
4) липоидный нефроз
Морфологическим субстратом острого повреждения почек, традиционно обозначаемого как острая почечная недостаточность, является некротический нефроз. В современной терминологии чаще используется понятие острое повреждение канальцев или острый тубулярный некроз — вариант острого повреждения почек с преимущественным поражением эпителия проксимальных канальцев и толстого восходящего отдела петли Генле. Наиболее типичные причины — ишемия при шоке, сепсисе и массивной кровопотере, а также токсическое действие лекарственных препаратов, тяжелых металлов, миоглобина и гемоглобина.
При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия и некроз эпителия канальцев, утрата щеточной каемки, десквамация клеток в просвет, образование зернистых и пигментных цилиндров, расширение канальцев и интерстициальный отек. Клубочки обычно относительно сохранны. Снижение клубочковой фильтрации обусловлено внутрипочечной вазоконстрикцией, повреждением эпителиального барьера, обструкцией канальцев цилиндрами и обратным поступлением фильтрата через поврежденную базальную мембрану.
Некротический нефроз может сопровождаться олигурией или анурией, быстрым повышением концентрации креатинина и мочевины, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного равновесия. Поэтому именно он рассматривается как морфологический эквивалент острой почечной недостаточности, тогда как другие перечисленные процессы преимущественно отражают иммунное поражение клубочков, нефротический синдром или хроническое необратимое сморщивание почки.
| Патологический процесс | Основная локализация | Морфологические признаки | Типичное функциональное следствие |
|---|---|---|---|
| Некротический нефроз (острое тубулярное повреждение) | Эпителий канальцев, преимущественно проксимальных | Некроз и слущивание эпителия, зернистые цилиндры, дилатация канальцев, относительная сохранность клубочков | Острое падение клубочковой фильтрации, олигурия, азотемия |
| Острый гломерулонефрит | Клубочки | Гиперцеллюлярность, пролиферация эндотелия и мезангия, иммунные депозиты, иногда полулуния | Гематурия, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия; возможна острая почечная дисфункция |
| Липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений) | Подоциты клубочков | При световой микроскопии клубочки обычно не изменены; электронно — диффузное слияние ножек подоцитов | Нефротический синдром с массивной протеинурией, обычно без выраженной азотемии |
| Первично-сморщенная почка | Сосуды, клубочки и интерстиций при хроническом поражении | Артериолосклероз, глобальный склероз клубочков, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, уменьшение массы почки | Хроническая болезнь почек с прогрессирующим снижением функции |
| Острый интерстициальный нефрит | Интерстиций и канальцы | Интерстициальный отек и воспалительная инфильтрация, часто с лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами | Острое повреждение почек, нередко с лихорадкой, сыпью и эозинофилией |
| Двусторонний кортикальный некроз | Кора почек, включая клубочки и сосудистое русло | Ишемический некроз коркового вещества с тромбозом микроциркуляторного русла | Тяжелая, часто необратимая острая почечная недостаточность с анурией |
По критериям KDIGO острое повреждение почек диагностируют при повышении сывороточного креатинина не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов, либо до 1,5-кратного и более от исходного уровня в течение 7 суток, либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч на протяжении 6 часов. Морфологическая картина острого тубулярного повреждения может быть очаговой, поэтому отсутствие массивного некроза не исключает клинически значимого состояния. Восстановление функции возможно при устранении причины и регенерации канальцевого эпителия, однако тяжелая ишемия или токсическое воздействие способны привести к стойкому повреждению и переходу в хроническую болезнь почек.