2) кардиосклероз
3) эндокардит
4) миокардит (+)
В ранней фазе ревматизма, то есть при острой ревматической лихорадке, ведущим поражением сердца является ревматический миокардит, нередко в составе панкардита. Его морфологическая основа — очаговое или диффузное воспаление стромы миокарда с фибриноидными изменениями соединительной ткани и формированием ревматических гранулём Ашоффа–Талалаева. Повреждение кардиомиоцитов и проводящей системы снижает сократимость сердца, вызывает нарушения ритма и проводимости, поэтому быстро развивается острая сердечная недостаточность, которая и определяет риск летального исхода.
Ревматический эндокардит преимущественно представлен вальвулитом — воспалением клапанных структур; в остром периоде он чаще формирует основу последующего приобретённого порока сердца, чем становится непосредственной причиной смерти. Кардиосклероз является поздним исходом повторных атак и хронического течения заболевания, поэтому не объясняет раннюю летальность. Септический эндокардит относится к осложнениям и требует бактериальной инфекции с соответствующими клинико-морфологическими признаками, а не является типичным механизмом смерти в начале ревматического процесса.
| Поражение или состояние | Морфологическая характеристика | Основное клиническое значение | Роль в ранней летальности |
|---|---|---|---|
| Ревматический миокардит | Интерстициальное воспаление, фибриноидные изменения, гранулёмы Ашоффа–Талалаева | Снижение сократимости, аритмии, нарушения проводимости | Высокая: острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок |
| Ревматический эндокардит | Вальвулит, отёк и повреждение створок, мелкие стерильные тромботические наложения | Формирование клапанной недостаточности и последующего порока | Обычно второстепенная в остром периоде; опасность возрастает при тяжёлой регургитации |
| Ревматический перикардит | Серозно-фибринозное воспаление листков перикарда | Боль, шум трения перикарда, выпот; иногда — тампонада | Как правило, невысокая, но возрастает при массивном выпоте |
| Панкардит | Одновременное поражение эндокарда, миокарда и перикарда | Сочетание клапанной дисфункции, миокардиальной недостаточности и перикардиального синдрома | Очень высокая при преимущественном поражении миокарда |
| Кардиосклероз | Разрастание соединительной ткани после стихания воспаления | Хроническая сердечная недостаточность, аритмии, фиксированный порок | Не характерен для ранней фазы; относится к отдалённым исходам |
| Септический эндокардит | Микробное воспаление клапанов с разрушением тканей и массивными вегетациями | Лихорадка, бактериемия, эмболические и иммунные осложнения | Возможен как осложнение, но не является типичной причиной ранней смерти при ревматизме |
Таким образом, определяющим фактором раннего неблагоприятного исхода является функциональная несостоятельность миокарда, а не сформировавшийся клапанный порок. Особенно опасны диффузный миокардит, выраженное снижение фракции выброса и желудочковые аритмии. В дальнейшем повторные атаки могут привести к фиброзу и клапанному пороку, однако это уже отражает хроническое ремоделирование сердца, а не острую фазу заболевания.