2) зеленящим стрептококком
3) патогенными грибами
4) грибами и бактериями
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) вызывает наиболее агрессивный вариант острого инфекционного эндокардита. Высокая вирулентность, способность к адгезии к эндокарду и клапанным структурам, образование коагулазы и выраженных экзотоксинов обеспечивают быстрое формирование массивных рыхлых вегетаций. Поражение возможно даже ранее неизменённых клапанов; за короткий срок развиваются язвенно-деструктивные изменения, перфорация створок, разрыв хорд, перивальвулярный абсцесс и острая клапанная недостаточность.
Тяжесть заболевания определяется не только локальным разрушением клапана, но и выраженной бактериемией с формированием метастатических гнойных очагов. Типичны высокая лихорадка, ознобы, тяжёлая интоксикация, быстро нарастающая сердечная недостаточность, септические эмболы в головной мозг, почки, селезёнку и лёгкие. Диагноз подтверждают сочетанием положительных результатов посевов крови и данных эхокардиографии: в качестве больших критериев учитывают типичный возбудитель в нескольких раздельно взятых образцах крови, вегетации, абсцесс, новую регургитацию или другое доказательство эндокардиального поражения.
Зеленящие стрептококки чаще вызывают подострый эндокардит на предварительно повреждённых клапанах и обычно медленнее разрушают ткани. Грибковый процесс также может протекать крайне тяжело, особенно у пациентов с протезированными клапанами, иммунодефицитом или длительной внутривенной терапией, однако в классической клинико-морфологической характеристике именно стафилококковый эндокардит рассматривают как наиболее быстро прогрессирующий и деструктивный вариант.
| Признак | Эндокардит, вызванный S. aureus | Эндокардит, вызванный зеленящими стрептококками | Грибковый эндокардит |
|---|---|---|---|
| Темп развития | Острый, нередко молниеносный | Чаще подострый, с постепенным нарастанием симптомов | Обычно подострый или острый, часто с поздней диагностикой |
| Состояние клапанов до инфекции | Поражаются как изменённые, так и ранее интактные клапаны | Преимущественно ранее повреждённые или деформированные клапаны | Часто протезированные клапаны или изменённый эндокард |
| Морфология поражения | Крупные рыхлые вегетации, язвенно-некротическая деструкция, абсцессы, перфорации | Более ограниченные вегетации; разрушение обычно развивается медленнее | Крупные ломкие вегетации, возможны инвазия тканей и кольцевой абсцесс |
| Системные осложнения | Сепсис, множественные гнойные метастазы, эмболии, острая сердечная недостаточность | Эмболии и иммунокомплексные проявления, обычно при более длительном течении | Высокий риск крупных эмболий, сердечной недостаточности и персистирующей инфекции |
| Посев крови | Чаще быстро становится положительным при правильно взятых образцах | Обычно выявляет возбудитель при стандартном бактериологическом исследовании | Может быть отрицательным; требуются специальные методы и длительная инкубация |
| Основной принцип лечения | Немедленная внутривенная бактерицидная терапия с оценкой показаний к срочной операции | Этиотропная терапия с учётом чувствительности; хирургия по показаниям | Длительная противогрибковая терапия, часто в сочетании с ранним хирургическим вмешательством |
При подозрении на стафилококковый эндокардит необходимо до начала антибиотикотерапии взять несколько пар гемокультур из разных вен, не задерживая лечение при признаках сепсиса. Трансторакальную эхокардиографию дополняют чреспищеводной, особенно при подозрении на абсцесс, поражении протезированного клапана или отрицательном результате первичного исследования. Выбор антибиотика и продолжительность лечения определяются чувствительностью возбудителя, локализацией инфекции и наличием осложнений. Деструкция клапана, неконтролируемая инфекция, крупные эмболигенные вегетации или сердечная недостаточность являются основаниями для раннего кардиохирургического вмешательства.