2) статус регионарных лимфатических узлов (+)
3) размер опухоли
4) митотическая активность
Наиболее значимым классическим прогностическим фактором при инвазивной карциноме молочной железы является поражение регионарных лимфатических узлов, прежде всего подмышечных. Выявление метастазов свидетельствует о способности опухолевых клеток проникать в лимфатическое русло и преодолевать тканевые барьеры; это повышает вероятность последующей гематогенной диссеминации и отдалённого рецидива. Чем больше поражённых узлов и выше объём опухолевой ткани в них, тем хуже безрецидивная и общая выживаемость.
Статус лимфатических узлов входит в систему TNM и непосредственно определяет анатомическую стадию заболевания, что влияет на выбор адъювантной химиотерапии, лучевого лечения и других системных методов. Размер первичной опухоли также имеет прогностическое значение, однако при одинаковом размере наличие метастазов в узлах обычно указывает на более высокий риск смерти. Гистологический вариант и митотическая активность уточняют биологические свойства опухоли, но в классической оценке прогноза уступают узловому статусу.
Для определения регионарного статуса применяют биопсию сторожевого лимфатического узла при клинически отрицательных узлах и лимфодиссекцию либо биопсию подозрительных узлов при их поражении. Морфологически оценивают размер метастатического очага, число исследованных и поражённых узлов, наличие экстранодального распространения. Эти параметры позволяют дифференцировать микрометастатическое и макрометастатическое поражение и точнее определить риск системного прогрессирования.
| Категория регионарных узлов | Морфологический критерий | Прогностическое значение |
|---|---|---|
| pN0 | Метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявлены | Наиболее благоприятный узловой статус при прочих равных характеристиках |
| pN0(i+) | Изолированные опухолевые клетки размером не более 0,2 мм | Не расцениваются как полноценное макрометастатическое поражение; влияние на прогноз ограничено |
| pN1mi | Микрометастазы более 0,2 мм, но не более 2 мм | Умеренное увеличение риска рецидива по сравнению с pN0 |
| pN1 | Макрометастазы в 1–3 подмышечных узлах и/или поражение внутренних грудных узлов, выявленное при исследовании сторожевого узла | Достоверное ухудшение прогноза и повышение вероятности системного лечения |
| pN2 | Метастазы в 4–9 подмышечных узлах либо клинически выявленное поражение внутренних грудных узлов без поражения подмышечных | Высокий риск отдалённого прогрессирования и смерти |
| pN3 | Метастазы в 10 и более подмышечных узлах, подключичных или надключичных узлах либо сочетанное поражение внутренних грудных и подмышечных узлов | Очень неблагоприятный узловой фактор, соответствующий распространённому регионарному процессу |
Положительный регионарный узловой статус является не только морфологической находкой, но и показателем инвазивного потенциала опухоли. Современная оценка прогноза дополняется определением рецепторов эстрогенов и прогестерона, HER2, степени злокачественности и молекулярного подтипа. Тем не менее именно состояние регионарных лимфатических узлов остаётся ведущим анатомическим предиктором исхода при инвазивной карциноме молочной железы.