2) обратимым ишемически-реперфузионным повреждением (+)
3) необратимой ишемией
4) механическим повреждением
Оглушение миокарда (myocardial stunning) представляет собой преходящее снижение сократимости после кратковременной ишемии, если коронарный кровоток затем восстанавливается. Поэтому его относят к обратимому ишемически-реперфузионному повреждению: перфузия уже нормализована, однако механическая функция кардиомиоцитов временно остается нарушенной. Структурного разрушения клеток и формирования зоны коагуляционного некроза при этом не происходит.
Ключевую роль играют образование активных форм кислорода в момент реперфузии, перегрузка кардиомиоцитов кальцием, транзиторная дисфункция митохондрий и нарушение сопряжения возбуждения с сокращением. Окислительная модификация сократительных белков и снижение чувствительности миофиламентов к кальцию поддерживают гипокинезию даже после восстановления доставки кислорода. Клинически это проявляется преходящей регионарной гипокинезией или акинезией, например после коронарной ангиопластики, тромболизиса или эпизода кратковременной окклюзии коронарной артерии.
В отличие от инфаркта миокарда, при оглушении отсутствуют признаки необратимой гибели кардиомиоцитов: концентрация тропонина нормальна либо повышена незначительно, а при магнитно-резонансной томографии обычно нет позднего контрастного усиления, характерного для некроза или фиброза. Сократимость восстанавливается самостоятельно в течение часов или нескольких суток, иногда дольше, по мере нормализации клеточного метаболизма и кальциевого гомеостаза.
| Состояние | Основной механизм | Сократимость | Повреждение ткани | Диагностические и временные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Оглушение миокарда | Кратковременная ишемия с последующей реперфузией; оксидативный стресс и нарушение обмена кальция | Временно снижена, обычно регионарно | Некроз отсутствует или минимален | Гипокинезия после восстановления кровотока, нормальный либо слегка повышенный тропонин; восстановление за часы–дни |
| Гибернация миокарда | Хроническое ограничение коронарной перфузии с адаптивным снижением сократимости | Стойко снижена до восстановления кровотока | Кардиомиоциты жизнеспособны, выраженного некроза нет | Улучшение после реваскуляризации; жизнеспособность подтверждается ПЭТ или стресс-эхокардиографией |
| Инфаркт миокарда | Длительная критическая ишемия с необратимым повреждением мембран | Стойко нарушена в зоне некроза | Коагуляционный некроз с последующим рубцеванием | Значимое повышение тропонина, позднее контрастное усиление на МРТ; восстановление функции в зоне некроза невозможно |
| Реперфузионное повреждение с феноменом no-reflow | Повреждение микроциркуляции при восстановлении эпикардиального кровотока, отек и микротромбоз | Может сохраняться или усугубляться | Возможны геморрагия, расширение зоны инфаркта и микрососудистая обструкция | Недостаточная тканевая перфузия несмотря на проходимость артерии; определяется по ангиографии и МРТ |
| Ушиб миокарда | Прямое механическое воздействие на грудную клетку или сердце | Очагово снижена либо нарушен ритм | Кровоизлияния, разрывы волокон и локальный некроз различной выраженности | Связь с травмой, изменения ЭКГ, повышение тропонина; механизм не связан с первичной коронарной ишемией |
| Такоцубо-синдром | Катехоламиновый стресс и транзиторная микроциркуляторная дисфункция | Преходяще снижена, часто выходит за бассейн одной артерии | Обычно отсутствует типичный коронарный некроз | Характерная деформация левого желудочка, умеренное повышение тропонина и восстановление функции в течение недель |
Таким образом, определяющим критерием оглушения является сочетание восстановленного коронарного кровотока и временной дисфункции жизнеспособного миокарда. В клинической практике важно отличать его от инфаркта, поскольку отсутствие некроза означает потенциальную обратимость функциональных нарушений. Основное лечение направлено на устранение ишемии и поддержание коронарной перфузии; при этом необходимы наблюдение, эхокардиографическая оценка динамики и исключение продолжающейся ишемии.