2) множественные гемотрансфузии
3) расстройство экскреции железа из организма
4) увеличение всасывания железа из кишечника (+)
При наследственном гемохроматозе ведущим патогенетическим механизмом является не избыточное поступление железа с пищей, а патологически усиленное всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Наиболее часто это связано с мутациями гена HFE, приводящими к недостаточной продукции или неадекватному действию гепсидина — основного гормонального регулятора обмена железа. При дефиците гепсидина железо продолжает поступать в кровь через ферропортин, несмотря на уже сформировавшиеся запасы, что вызывает хронический положительный баланс железа.
Избыток железа первоначально повышает насыщение трансферрина, а затем приводит к накоплению ферритина и отложению железа в печени, поджелудочной железе, миокарде, гипофизе и суставах. Это может проявляться циррозом или гепатоцеллюлярной карциномой, сахарным диабетом, гипогонадизмом, кардиомиопатией и артропатией. Многократные гемотрансфузии действительно способны вызвать перегрузку железом, но относятся преимущественно к вторичному гемохроматозу; обычное содержание железа в рационе и нарушение его экскреции не являются основным механизмом наследственной формы.
| Признак | Наследственный гемохроматоз | Вторичная перегрузка железом |
|---|---|---|
| Основной механизм | Избыточное кишечное всасывание вследствие дефицита или неадекватного действия гепсидина | Поступление железа извне, главным образом при повторных гемотрансфузиях или парентеральном введении препаратов |
| Типичная причина | Мутации HFE, реже — других генов регуляции обмена железа | Трансфузионно-зависимые анемии, миелодиспластические синдромы, талассемии |
| Насыщение трансферрина | Обычно повышено, часто более 45%; является ранним лабораторным признаком | Повышено вариабельно и зависит от объёма трансфузионной нагрузки и активности эритропоэза |
| Ферритин | Повышен; отражает запасы железа, но может увеличиваться также при воспалении и поражении печени | Часто значительно повышен, однако также требует интерпретации с учётом воспаления и цитолиза |
| Генетическая диагностика | Выявление патогенных вариантов, прежде всего гомозиготности C282Y в гене HFE | Генетические тесты на HFE могут быть отрицательными; решающее значение имеют анамнез и оценка трансфузионной нагрузки |
| Распределение железа | Преимущественно паренхиматозное: печень, поджелудочная железа, сердце | Часто выражено накопление в ретикулоэндотелиальной системе и печени; количественная оценка возможна при МРТ |
| Основной принцип лечения | Регулярные лечебные кровопускания при отсутствии анемии; целевой ферритин обычно 50–100 мкг/л | Коррекция основного заболевания и хелаторная терапия; кровопускания применимы ограниченно |
Диагностический алгоритм включает определение насыщения трансферрина и ферритина, повторное исследование при необходимости, оценку функции печени и молекулярно-генетическое тестирование. Повышенный ферритин сам по себе не подтверждает гемохроматоз, поскольку возрастает при воспалении, инфекции, ожирении и алкогольной болезни печени. Для оценки органного поражения применяют МРТ с количественным определением содержания железа, а биопсию печени — преимущественно при неясном диагнозе или необходимости стадирования фиброза. Раннее выявление нарушения обмена железа позволяет предотвратить необратимое поражение печени, сердца и эндокринных органов.