2) ретинобластомой (+)
3) нефробластомой
4) нейробластомой
Ретинобластома — классический пример опухоли, при которой наследственная предрасположенность часто передаётся по аутосомно-доминантному типу. Наследственная форма связана с герминальной мутацией гена RB1, расположенного в области 13q14; у носителя такой мутации риск развития опухоли существенно повышен, а вероятность передачи дефекта каждому ребёнку составляет около 50%. Поэтому в родословной заболевание может выявляться у представителей последовательных поколений, то есть иметь вертикальный тип наследования, обычно с высокой, но не абсолютной пенетрантностью.
Молекулярной основой ретинобластомы служит инактивация обеих копий гена-супрессора опухолевого роста RB1 — принцип двух ударов Кнудсона. При наследственной форме первый дефект присутствует во всех клетках организма, а второй возникает в клетках сетчатки; поэтому опухоли нередко бывают двусторонними, множественными и диагностируются в более раннем возрасте. При спорадической форме обе мутации возникают только в клетках одной сетчатки, вследствие чего чаще наблюдается односторонняя и унифокальная опухоль.
Типичным клиническим признаком является лейкокория — беловатое свечение зрачка при осмотре или на фотографиях, обусловленное отражением света от опухолевой массы; также возможны косоглазие, снижение зрения и вторичная глаукома. Диагноз устанавливают по данным офтальмоскопии в условиях медикаментозного расширения зрачка, ультразвукового исследования глаза и МРТ орбит и головного мозга; при подозрении на наследственную форму показано молекулярно-генетическое исследование RB1. Биопсия внутриглазного образования обычно не является первичным методом диагностики из-за риска диссеминации опухолевых клеток.
| Признак | Наследственная ретинобластома | Спорадическая ретинобластома |
|---|---|---|
| Тип наследования | Аутосомно-доминантная передача предрасположенности через герминальную мутацию | Семейная передача обычно отсутствует; изменения возникают соматически |
| Генетический дефект | Первичная мутация RB1 присутствует во всех клетках организма | Обе инактивирующие мутации RB1 ограничены опухолевыми клетками |
| Поражение глаз | Часто двустороннее и/или мультифокальное | Преимущественно одностороннее и унифокальное |
| Возраст выявления | Обычно более ранний, нередко в первые годы жизни | Чаще выявляется позднее по сравнению с наследственной формой |
| Основной симптом | Лейкокория, косоглазие, снижение зрения; возможны множественные очаги | Те же симптомы, но чаще при локализованном одностороннем очаге |
| Риск для родственников | Высокий; детям носителя герминальной мутации передаётся риск около 50% | Не превышает существенно популяционный, если герминальная мутация не выявлена |
| Вторичные опухоли | Повышен риск последующих первичных новообразований, особенно остеосаркомы | Риск вторых первичных опухолей значительно ниже |
| Тактика наблюдения | Регулярный осмотр обоих глаз, генетическое консультирование и обследование родственников | Наблюдение ориентировано преимущественно на поражённый глаз и контроль местного рецидива |
Таким образом, вертикальное прослеживание заболевания в нескольких поколениях наиболее характерно для наследственной ретинобластомы с герминальной мутацией RB1. Наличие двустороннего или множественного поражения у ребёнка дополнительно указывает на наследственную природу опухоли. Для таких пациентов принципиальны ранняя диагностика, генетическое консультирование и длительное наблюдение из-за риска вторых злокачественных новообразований. Современное лечение подбирают с учётом стадии и возможности сохранения глаза, применяя системную или внутриартериальную химиотерапию, локальные методы, а при распространённом процессе — энуклеацию.