2) утреннюю скованность
3) опухание и деформацию суставов
4) субхондральный остеопороз (+)
Субхондральный остеопороз относится к рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита, которые формируются вслед за длительно существующим воспалением синовиальной оболочки. Под влиянием провоспалительных цитокинов, прежде всего фактора некроза опухоли α и интерлейкина-6, активируются остеокласты, усиливается костная резорбция и нарушается микроциркуляция в околосуставной кости. Поэтому на рентгенограммах появляется снижение плотности костной ткани в эпифизах и субхондральных отделах, а позднее могут присоединяться сужение суставной щели и краевые эрозии.
Ревматоидный фактор не является специфическим ранним симптомом: он может выявляться задолго до клинических проявлений, а у части пациентов отсутствует на протяжении всего заболевания. Утренняя скованность и воспалительное опухание суставов относятся преимущественно к ранним проявлениям активного синовита; деформации возникают при длительном течении вследствие разрушения хряща, костных эрозий, растяжения связок и сухожилий. Таким образом, среди предложенных признаков именно субхондральный остеопороз рассматривается как более поздний объективный признак структурного поражения сустава.
В современных классификационных критериях ACR/EULAR 2010 года рентгенологический остеопороз не используется для первичной классификации ревматоидного артрита. Диагноз основывается на числе и локализации поражённых суставов, серологических маркерах, повышении скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка и длительности симптомов. Тем не менее выявление околосуставной остеопении поддерживает наличие хронического воспалительного артрита и имеет значение для оценки уже сформировавшихся структурных изменений.
| Признак | Типичная роль и время появления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Утренняя скованность | Раннее проявление воспалительного синовита, обычно продолжительностью более 30–60 минут | Поддерживает воспалительный, а не механический характер суставного синдрома |
| Опухание суставов | Ранний клинический признак синовита вследствие выпота и утолщения синовиальной оболочки | Оценивается при подсчёте поражённых суставов по критериям ACR/EULAR |
| Ревматоидный фактор | Серологический маркер; может появляться до симптомов, но встречается и при других заболеваниях | Повышает вероятность диагноза, однако не обладает абсолютной специфичностью |
| Субхондральный или околосуставной остеопороз | Формируется вследствие хронического воспаления, гиперемии и активации остеокластов | Рентгенологический признак структурного поражения, развивающийся позже первичного синовита |
| Сужение суставной щели | Возникает при разрушении суставного хряща и обычно отражает прогрессирование болезни | Характеризует структурное повреждение сустава, но не является специфичным только для ревматоидного артрита |
| Краевые эрозии | Появляются при инвазии воспалительной грануляционной ткани в костную ткань | Свидетельствуют об эрозивном варианте заболевания и неблагоприятном течении |
| Стойкие деформации | Позднее следствие разрушения суставных структур и нарушения связочно-сухожильного аппарата | Отражают хроническое прогрессирование и функциональную недостаточность |
Субхондральный остеопороз следует отличать от генерализованного остеопороза, который не является специфическим признаком ревматоидного артрита. Его локальное распределение вокруг воспалённых суставов указывает на связь с активным синовитом. Раннее выявление заболевания важно для своевременного назначения базисной противоревматической терапии и предупреждения эрозивного повреждения. Отсутствие остеопороза на ранних снимках не исключает ревматоидный артрит.