2) лимфогенный
3) каналикулярный
4) контактный
Гематогенный путь является ведущим механизмом развития первичного, особенно острого, остеомиелита: возбудитель заносится в костный мозг с током крови из первичного инфекционного очага или при транзиторной бактериемии. Наиболее часто этиологическим агентом выступает Staphylococcus aureus. У детей инфекционный эмбол обычно фиксируется в метафизарных отделах длинных трубчатых костей, где имеются медленный кровоток и особенности синусоидной микроциркуляции; у взрослых нередко поражаются тела позвонков.
В костномозговом пространстве формируется гнойное воспаление с микроабсцессами, тромбозом сосудов, ишемическим некрозом костных балок и последующим распространением процесса через кортикальный слой под надкостницу. Клинически это проявляется лихорадкой, локальной болью, болезненностью и ограничением функции, а лабораторно — повышением С-реактивного белка, СОЭ и иногда лейкоцитозом. Наиболее информативным методом выявления ранних изменений является МРТ; посев крови и, при необходимости, биопсия кости с микробиологическим исследованием позволяют подтвердить этиологию.
| Путь распространения | Механизм | Типичные условия или локализация | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Гематогенный | Занос возбудителя с током крови и фиксация в костномозговых сосудах | Дети; метафизы длинных костей, у взрослых — позвонки | Бактериемия, острое начало, положительные посевы крови, МРТ-признаки поражения костного мозга |
| Контактный | Переход инфекции с прилежащих мягких тканей или сустава | Пролежни, инфицированные язвы, диабетическая стопа, распространённые инфекции мягких тканей | Первичный очаг рядом с костью, часто хроническое или подострое течение |
| Прямой инокуляционный | Непосредственное попадание микроорганизмов в кость | Открытые переломы, операции, пункции, эндопротезирование | Связь с травмой или вмешательством; возможна инфекция металлоконструкций |
| Лимфогенный | Распространение по лимфатическим сосудам из соседнего очага | Встречается редко и не имеет ведущего значения в патогенезе остеомиелита | Отсутствие типичной картины первичной бактериемии; выявление регионарного инфекционного очага |
| Каналикулярный | Распространение по естественным каналам, трещинам, костным и сосудистым ходам | Возможен при переходе воспаления из прилежащих структур и при распространённых костных поражениях | Обычно рассматривается как вторичный локальный путь, а не самостоятельный ведущий механизм |
| Восходящий урогенный или иной специфический вариант | Распространение инфекции по анатомически связанным путям из первичного очага | Редкие ситуации при урологических, тазовых и других регионарных инфекциях | Определяется клиническим источником инфекции и результатами посевов |
Выявление первичного очага инфекции и бактериемии поддерживает гематогенную природу процесса, однако отрицательный посев крови не исключает остеомиелит. При подозрении на заболевание необходимы визуализация кости и получение материала для посева, поскольку лечение включает длительную этиотропную антибактериальную терапию, а при секвестрах или абсцессах — хирургическую санацию. Таким образом, гематогенное занесение возбудителя лежит в основе классического первичного остеомиелита, тогда как контактный и прямой пути чаще обусловливают вторичные формы.