2) распространенным
3) тотальным
4) трансмуральным (+)
Термин трансмуральный означает распространение зоны ишемического некроза через всю толщину стенки миокарда — от субэндокардиальных отделов до эпикарда. Такой вариант формируется при длительной и выраженной ишемии, чаще всего вследствие острой окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии тромбом на фоне разрыва атеросклеротической бляшки. Морфологической основой инфаркта является ишемический коагуляционный некроз кардиомиоцитов с последующей воспалительной реакцией и формированием рубца.
Глубина поражения определяется особенностями кровоснабжения миокарда: субэндокардиальные слои испытывают наиболее выраженный дефицит перфузии, поэтому повреждение обычно начинается именно с них и при сохранении окклюзии распространяется к эпикарду. Трансмуральный инфаркт нередко сопровождается подъёмом сегмента ST в острой фазе, позднее — патологическими зубцами Q и снижением локальной сократимости, однако электрокардиограмма не позволяет достоверно установить глубину некроза. Окончательная оценка возможна по данным патоморфологического исследования, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием или другим методам визуализации.
Понятия трансмуральный и субэндокардиальный характеризуют преимущественно морфологическую глубину поражения и не следует полностью отождествлять их с клиническими категориями STEMI и NSTEMI. В современной классификации инфаркта миокарда решающее значение имеют клинические признаки ишемии, динамика кардиоспецифических тропонинов и данные инструментальных исследований. Тем не менее при описании патологоанатомической картины поражение всей толщины миокарда однозначно обозначают как трансмуральный инфаркт.
| Вариант поражения | Глубина некроза | Типичная причина | Возможные ЭКГ-признаки | Морфологическое и клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Трансмуральный инфаркт | От эндокарда до эпикарда | Длительная окклюзия крупной эпикардиальной артерии | Часто подъём ST в острой фазе, позднее патологический Q | Обширное повреждение стенки, высокий риск разрыва миокарда, аневризмы и выраженной дисфункции |
| Субэндокардиальный инфаркт | Ограничен внутренней частью миокарда, не достигает эпикарда | Неполная окклюзия, гипоперфузия, выраженная потребность миокарда в кислороде | Чаще депрессия ST или неспецифические изменения реполяризации | Некроз менее глубокий, но может быть распространённым по окружности желудочка |
| Интрамуральный очаг | Расположен в толще миокарда, не достигает эндокарда и эпикарда | Мелкие ветви коронарного русла, микроциркуляторные нарушения | Изменения могут отсутствовать или быть неспецифическими | Выявляется преимущественно при гистологическом исследовании или МРТ |
| Очаговый инфаркт | Ограниченный участок некроза | Окклюзия дистальной ветви или локальное нарушение перфузии | Зависит от локализации и размера очага | Не является синонимом малой глубины: небольшой очаг может быть трансмуральным |
| Распространённый инфаркт | Характеризуется большой площадью поражения, а не обязательной глубиной | Поражение крупного бассейна коронарной артерии | Выраженные регионарные изменения, возможны признаки сердечной недостаточности | Термин описывает объём зоны некроза и не заменяет определение трансмуральный |
| Рубцовая стадия инфаркта | Зона некроза замещена соединительной тканью | Исход перенесённого инфаркта | Стойкий патологический Q, нарушения реполяризации | Формируются постинфарктный кардиосклероз, аритмогенный субстрат и риск хронической сердечной недостаточности |
Таким образом, ключевым критерием данного морфологического варианта является не площадь очага, а прохождение некроза через всю толщину миокарда. Трансмуральное поражение чаще связано с внезапным прекращением кровотока по крупной коронарной артерии и требует оценки риска осложнений. К наиболее опасным последствиям относятся кардиогенный шок, желудочковые аритмии, острая митральная недостаточность и разрыв свободной стенки сердца. Терминологически именно глубина поражения обосновывает название трансмуральный инфаркт .