2) надпеченочная
3) печеночная
4) сочетанная
При обтурации общего печёночного протока камнем нарушается отток желчи из внутрипечёночных протоков в двенадцатиперстную кишку. Поэтому развивается подпечёночная, или механическая (обтурационная), желтуха — форма холестаза, обусловленная препятствием в желчных путях ниже функционального уровня образования билирубина в гепатоцитах. Давление в протоках повышается, возникает их расширение, а конъюгированный билирубин поступает обратно в кровь.
Для этого состояния характерны гипербилирубинемия преимущественно за счёт прямой фракции, повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, потемнение мочи вследствие билирубинурии и осветление кала из-за уменьшения поступления желчи в кишечник. Возможны кожный зуд и боль в правом подреберье; при присоединении инфекции формируется острый холангит. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляют конкремент и расширение желчных протоков выше места блока.
| Форма желтухи | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Подпечёночная | Механическая обструкция внепечёночных или крупных внутрипечёночных протоков | Прямая | Холестаз, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, тёмная моча, ахоличный кал, расширение протоков выше препятствия |
| Печёночная | Повреждение гепатоцитов при вирусном гепатите, токсическом или лекарственном поражении | Смешанная | Значительное повышение АЛТ и АСТ, признаки цитолиза, протоки обычно не расширены |
| Надпечёночная | Избыточный гемолиз с образованием большого количества неконъюгированного билирубина | Непрямая | Нет билирубинурии, кал и моча обычно сохраняют окраску, возможны анемия и ретикулоцитоз |
| Сочетанная | Одновременное сочетание холестаза с паренхиматозным поражением или гемолизом | Смешанная | Сочетание лабораторных и клинических признаков нескольких механизмов желтухи |
| Ключевой критерий при камне общего печёночного протока | Блок желчеоттока проксимальнее общего желчного протока | Прямая | Дилатация внутрипечёночных протоков; уровень обструкции определяется методами визуализации |
Таким образом, определяющим признаком является наличие механического препятствия оттоку желчи, а не первичное разрушение гепатоцитов или усиленный гемолиз. Лечение направлено на восстановление проходимости желчных путей: применяют эндоскопическое извлечение конкремента, папиллосфинктеротомию или хирургическую декомпрессию по показаниям. При холангите дополнительно проводят антибактериальную терапию и срочное дренирование желчных протоков.