2) сухая гангрена
3) белый инфаркт
4) инфаркт с геморрагическим венчиком
Тромбоз брыжеечной артерии прекращает приток крови к соответствующему сегменту кишечника. При недостаточности коллатерального кровообращения развивается острая ишемия с трансмуральным некрозом кишечной стенки; вслед за артериальной окклюзией часто присоединяются венозный стаз, отёк и кровоизлияния. Некротизированная кишка быстро инфицируется условно-патогенной и анаэробной микрофлорой, поэтому ишемический некроз переходит во влажную гангрену.
Макроскопически поражённый участок становится тёмно-красным, багрово-чёрным, резко утолщённым и отёчным; серозная оболочка покрывается кровянистым экссудатом, определяется зловонный запах и отсутствие перистальтики. В отличие от сухой гангрены, для влажной характерны высокая тканевая влажность, бактериальное разложение, отсутствие чёткой демаркации и быстрое распространение процесса. Белый инфаркт типичен прежде всего для плотных органов с конечным типом кровоснабжения, а геморрагический компонент при кишечной ишемии может быть частью инфаркта, который при инфицировании закономерно осложняется влажной гангреной.
Клинически состояние проявляется внезапной интенсивной болью в животе, первоначально не соответствующей скудным данным физикального исследования, затем появляются рвота, диарея с кровью, парез кишечника и признаки перитонита. Основным методом подтверждения окклюзии служит КТ-ангиография; повышение лактата отражает тканевую гипоперфузию, но его нормальное значение на раннем этапе не исключает ишемию. Определение некроза кишечной стенки требует неотложной хирургической тактики.
| Состояние | Основной механизм | Морфологические признаки | Типичная локализация или значение |
|---|---|---|---|
| Влажная гангрена кишечника | Ишемический трансмуральный некроз с бактериальным инфицированием | Отёк, кровоизлияния, тёмное окрашивание, размягчение, зловонный экссудат | Характерна для острой окклюзии крупных брыжеечных сосудов |
| Сухая гангрена | Медленно развивающаяся ишемия без существенного инфицирования | Обезвоживание, сморщивание, мумификация, чёткая демаркационная линия | Чаще дистальные отделы конечностей при хронической артериальной недостаточности |
| Белый инфаркт | Артериальная окклюзия в органе с конечным кровоснабжением | Бледный, плотный, обычно клиновидный очаг коагуляционного некроза | Типичен для селезёнки, почки, миокарда; не является ведущим вариантом кишечного поражения |
| Геморрагический инфаркт | Венозная обструкция, двойное кровоснабжение, реперфузия или выраженный венозный застой | Красно-багровый очаг, пропитывание тканей кровью | Часто наблюдается в кишечнике и лёгких; может предшествовать гангрене |
| Ранний признак острой мезентериальной ишемии | Несоответствие выраженности боли объективным данным | Сильная боль при относительно мягком животе на начальном этапе | По мере трансмурального некроза присоединяются перитонеальные симптомы |
| Подтверждение и лечение | Визуализация сосудистой окклюзии и оценка жизнеспособности кишки | КТ-ангиография, лабораторные признаки гипоперфузии, интраоперационная оценка | Необходимы срочная реваскуляризация при возможности, резекция нежизнеспособной кишки и антибиотикотерапия |
Влажная гангрена при тромбозе брыжеечных артерий является результатом сочетания ишемического некроза, кровоизлияний, отёка и микробного разложения. Переход процесса на всю толщу стенки приводит к перфорации, перитониту, сепсису и полиорганной недостаточности. Поэтому даже при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов раннее распознавание острой мезентериальной ишемии имеет решающее значение.