2) слизистой оболочки червеобразного отростка (+)
3) купола слепой кишки
4) серозного покрова червеобразного отростка
Острый аппендицит обычно начинается с повреждения слизистой оболочки червеобразного отростка. Наиболее частым пусковым фактором является обтурация его просвета каловым камнем, гиперплазированной лимфоидной тканью, реже паразитами или опухолью. Нарушение оттока секрета приводит к повышению внутрипросветного давления, венозному застою, отёку и ишемии стенки, вследствие чего повреждается эпителиальный барьер слизистой.
Через участки эрозии и изъязвления бактерии проникают в собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистый слой, формируя нейтрофильную воспалительную реакцию. Затем процесс распространяется на мышечную оболочку и серозный покров; при вовлечении последнего возникает местное раздражение брюшины, что способствует появлению локальной боли и защитного напряжения мышц в правой подвздошной области. Купол слепой кишки не является исходной зоной воспаления, а поражение мышечного или серозного слоя соответствует более позднему, трансмуральному распространению процесса.
В патоморфологической диагностике наиболее значимым критерием острого аппендицита считается инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами мышечной оболочки, поскольку одни лишь поверхностные изменения слизистой могут быть неспецифичными. По мере прогрессирования формируются флегмонозное, гангренозное воспаление и перфорация. Таким образом, первичная локализация в слизистой оболочке отражает последовательное проникновение воспаления из просвета наружу.
| Этап или морфологическая форма | Основные изменения | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Обтурация просвета | Застой секрета, повышение давления, венозный и лимфатический стаз, ишемия стенки | Пусковой механизм, создающий условия для повреждения слизистой и бактериальной инвазии |
| Начальная слизистая стадия | Гиперемия, отёк, дистрофия и десквамация эпителия, поверхностные эрозии | Морфологическое начало воспалительного процесса в червеобразном отростке |
| Катаральное воспаление | Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой, слизисто-гнойный экссудат в просвете | Ранняя форма; изменения могут быть ограничены внутренними слоями стенки |
| Флегмонозный аппендицит | Распространение нейтрофильной инфильтрации на подслизистый и мышечный слои, фибринозно-гнойное воспаление серозы | Инфильтрация мышечной оболочки является ключевым гистологическим критерием острого аппендицита |
| Гангренозный аппендицит | Очаговый или распространённый некроз стенки, тромбоз сосудов, выраженная бактериальная деструкция | Признак тяжёлого нарушения кровоснабжения и высокого риска перфорации |
| Перфоративный аппендицит | Дефект всех слоёв стенки с выходом гнойного содержимого в брюшную полость | Обусловливает периаппендикулярный абсцесс, местный или распространённый перитонит |
Клиническая выраженность симптомов зависит не только от глубины поражения стенки, но и от вовлечения висцеральной и париетальной брюшины. Отсутствие выраженных изменений на раннем этапе не исключает начинающийся аппендицит, особенно при неполном исследовании удалённого отростка. При гистологическом исследовании оценивают все слои стенки, состояние основания отростка и наличие осложнений. Раннее распознавание процесса важно для предупреждения некроза, перфорации и перитонита.