2) плеоморфная (+)
3) веретеноклеточная
4) эмбриональная
У взрослых и особенно у пожилых пациентов наиболее характерным и распространённым подтипом рабдомиосаркомы является плеоморфный. Он преимущественно возникает в глубоких мягких тканях конечностей и туловища, отличается высокой степенью злокачественности и нередко выявляется уже при значительном размере опухоли. В отличие от детских форм, плеоморфный вариант не связан преимущественно с эмбриональными тканями и обычно имеет сложный кариотип без характерной для альвеолярной рабдомиосаркомы перестройки PAX3/7::FOXO1.
Морфологически опухоль представлена резко атипичными клетками с выраженным полиморфизмом, гиперхромными ядрами, многоядерными гигантскими клетками и отдельными рабдомиобластами — клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой, иногда напоминающими поперечнополосатые мышечные волокна. Подтверждение миогенной дифференцировки имеет принципиальное значение: опухолевые клетки обычно экспрессируют десмин, а более специфичными являются ядерные маркеры миогенина и MyoD1. Диагноз устанавливают по совокупности морфологических и иммуногистохимических признаков, поскольку один только десмин не исключает другие саркомы.
Остальные основные варианты чаще встречаются у детей и подростков. Эмбриональная рабдомиосаркома типична для раннего детского возраста, альвеолярная — для детей старшего возраста и молодых взрослых, а веретеноклеточная/склерозирующая форма имеет особые морфологические и молекулярные варианты. Поэтому возраст пациента в сочетании с выраженным клеточным полиморфизмом и признаками рабдомиобластической дифференцировки поддерживает выбор плеоморфного подтипа.
| Вариант рабдомиосаркомы | Типичный возраст | Морфологические признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Плеоморфная | Взрослые, особенно пожилые | Резкий полиморфизм, гигантские клетки, крупные рабдомиобласты, высокий митотический индекс | Миогенин и MyoD1 подтверждают скелетно-мышечную дифференцировку; часто сложный кариотип |
| Эмбриональная | Преимущественно дети | Мелкие примитивные клетки, рабдомиобласты, участки гипо- и гиперцеллюлярности | Часто возникает в области головы и шеи, мочеполовой системе; характерна для раннего возраста |
| Альвеолярная | Дети старшего возраста, подростки, молодые взрослые | Гнёзда опухолевых клеток с альвеолоподобным строением и дискохезией в центре комплексов | Возможна перестройка PAX3/7::FOXO1; течение обычно агрессивное |
| Веретеноклеточная/склерозирующая | Чаще дети, иногда взрослые | Веретеноклеточные пучки или склерозированный стромальный фон | Требует дифференциации с другими веретеноклеточными саркомами; молекулярные изменения неоднородны |
| Недifferенцированная плеоморфная саркома | Преимущественно пожилые | Выраженная анаплазия без убедительных признаков рабдомиобластической дифференцировки | Отсутствие специфической экспрессии миогенина и MyoD1 помогает отличить её от плеоморфной рабдомиосаркомы |
| Лейомиосаркома | Взрослые и пожилые | Веретеновидные клетки с эозинофильной цитоплазмой, палочковидными ядрами | Экспрессия SMA, десмина и h-caldesmon при отсутствии типичной ядерной экспрессии миогенина |
Плеоморфная рабдомиосаркома требует морфологической дифференциации с недифференцированной плеоморфной саркомой, лейомиосаркомой и метастатическими опухолями. Прогноз определяется высокой степенью злокачественности, размером, глубиной инвазии и наличием метастазов. Лечение планируют мультидисциплинарно и обычно основывают на радикальном удалении опухоли с учётом лучевой и системной терапии. Таким образом, сочетание пожилого возраста, выраженной анаплазии и подтверждённой скелетно-мышечной дифференцировки является ключевым для распознавания этого варианта.