2) свидетельствует отсутствие пролиферации эпителия протоков
3) свидетельствует наличие мономорфных клеток
4) свидетельствует отсутствие ядерной атипии
Комедо-некрозы являются характерным морфологическим признаком протоковой карциномы in situ высокой ядерной степени злокачественности (G3). Они представляют собой центральные скопления некротического детрита в просветах расширенных молочных протоков, окружённые пролиферирующими атипичными эпителиальными клетками. Некротические массы нередко подвергаются дистрофической кальцификации, поэтому комедонекрозы могут выявляться при маммографии в виде микрокальцинатов.
Для DCIS G3 также типичны выраженная ядерная полиморфия, крупные гиперхромные ядра, высокая митотическая активность и архитектурные варианты с солидным или комедональным заполнением протоков. При этом опухолевые клетки ограничены пределами базальной мембраны и не прорастают в строму, что принципиально отличает carcinoma in situ от инвазивной карциномы. Отсутствие пролиферации и ядерной атипии противоречит диагнозу, а мономорфизм клеток чаще характерен для низкодифференцированной по ядерным признакам степени DCIS.
Комедонекроз не является абсолютно специфичным только для DCIS, однако в сочетании с выраженной атипией и высокой пролиферацией он имеет существенное диагностическое значение. Степень G3 определяется преимущественно ядерными характеристиками опухолевых клеток, а не только наличием некроза. Для подтверждения неинвазивного характера поражения оценивают сохранность миоэпителиального слоя и отсутствие инвазии в окружающую строму.
| Признак | DCIS низкой степени (G1) | DCIS высокой степени (G3) | Инвазивная карцинома |
|---|---|---|---|
| Ядерная атипия | Слабая, клетки относительно мономорфны | Выраженная, отмечаются полиморфизм и гиперхромия | Вариабельная, часто выраженная |
| Митотическая активность | Низкая | Высокая, возможны атипичные митозы | Вариабельная, нередко повышенная |
| Некроз | Обычно отсутствует или минимален | Часто присутствует центральный комедонекроз | Может встречаться, но не определяет сам факт инвазии |
| Архитектура протоков | Крибриформная или микропапиллярная, относительно упорядоченная | Солидная, комедональная, с выраженным заполнением просветов | Опухолевые комплексы и тяжи проникают в строму |
| Базальная мембрана | Сохранена | Сохранена | Разрушена в зоне инвазии |
| Миоэпителиальный слой | Сохраняется по периферии протоков | Сохраняется, несмотря на выраженную атипию эпителия | Отсутствует или прерывается в участке инвазивного роста |
| Кальцинаты | Возможны, особенно при секреции или некрозе | Часто связаны с комедонекрозом и имеют диагностическое значение при лучевой визуализации | Могут присутствовать, но не являются специфичным признаком |
Таким образом, наличие комедонекрозов поддерживает диагноз высокоградусной протоковой карциномы in situ, особенно при сочетании с выраженной ядерной атипией и высокой митотической активностью. Основным условием отнесения процесса к in situ остаётся отсутствие инвазии через базальную мембрану. Морфологическая оценка должна включать как степень ядерной злокачественности, так и характер роста в протоках. Эти параметры имеют прогностическое значение и влияют на объём последующего лечения.