2) хроническом индуративном панкреатите
3) сахарном диабете первого типа
4) сахарном диабете второго типа
Жировой некроз поджелудочной железы является типичным морфологическим проявлением острого деструктивного, или некротизирующего, панкреатита. Повреждение ацинарных клеток и нарушение оттока панкреатического секрета приводят к выходу липазы и других протеолитических ферментов в ткань железы и парапанкреатическую клетчатку. Липаза гидролизует триглицериды до свободных жирных кислот, которые связывают ионы кальция с образованием нерастворимых кальциевых мыл; этот процесс называют ферментативным стеатонекрозом.
Макроскопически очаги жирового некроза имеют вид беловато-жёлтых, матовых, иногда меловидных участков в жировой клетчатке вокруг железы и на брюшине. При распространённом процессе возможно снижение концентрации кальция в крови вследствие его связывания в зонах омыления жира. Для подтверждения тяжёлого панкреатита используют клиническую картину интенсивной боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение активности липазы и данные контрастной компьютерной томографии: участки некроза не накапливают контраст, а окружающая клетчатка инфильтрирована.
При хроническом индуративном панкреатите преобладают фиброз, деформация протоков, атрофия ацинарной ткани и внутрипротоковые кальцинаты, а не острый ферментативный некроз жира. Сахарный диабет 1-го и 2-го типов сопровождается преимущественно эндокринной недостаточностью или инсулинорезистентностью и сам по себе не вызывает аутолиза ткани поджелудочной железы. Поэтому сочетание ферментативного разрушения паренхимы и стеатонекроза наиболее характерно именно для деструктивного варианта острого панкреатита.
| Состояние | Ведущий морфологический процесс | Жировой некроз | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Острый интерстициально-отёчный панкреатит | Отёк и воспалительная инфильтрация без значимого разрушения паренхимы | Обычно отсутствует или выражен минимально | Увеличение железы, отёк, сохранное контрастирование паренхимы |
| Острый деструктивный панкреатит | Некроз ацинарной ткани, сосудов и парапанкреатической клетчатки вследствие ферментативной аутодигестии | Характерен; обусловлен действием липазы и омылением жира | Неконтрастирующиеся участки на КТ, жидкостные скопления, возможная гипокальциемия |
| Хронический индуративный панкреатит | Диффузный или очаговый фиброз, атрофия ацинусов, деформация протоков | Не является ведущим морфологическим признаком | Кальцинаты, расширение протока, экзокринная недостаточность, рецидивирующее течение |
| Сахарный диабет 1-го типа | Аутоиммунное разрушение β-клеток островков Лангерганса | Не характерен как самостоятельное проявление | Абсолютный дефицит инсулина, гипергликемия, возможный кетоацидоз |
| Сахарный диабет 2-го типа | Инсулинорезистентность и относительная недостаточность секреции инсулина | Не вызывает ферментативного некроза поджелудочной железы | Гипергликемия, метаболический синдром, сохранённая или сниженная секреция инсулина |
| Инфицированный панкреонекроз | Вторичное инфицирование зон некроза бактериями с формированием абсцесса или инфицированных скоплений | Сохраняется в составе некротических масс | Лихорадка, ухудшение состояния, газ в зоне некроза на КТ, положительные результаты посева |
Выраженность жирового некроза отражает масштаб ферментативного повреждения и может использоваться при оценке тяжести острого панкреатита. Лечение включает интенсивную инфузионную терапию, адекватное обезболивание, раннее энтеральное питание и коррекцию органной недостаточности. Профилактическое назначение антибиотиков при стерильном некрозе не рекомендуется; при инфицировании применяют антибиотики и, при необходимости, малоинвазивное дренирование или поэтапную некрэктомию.