2) дифференцированную нейробластому (+)
3) недифференцированную нейробластому
4) низкодифференцированную нейробластому с высоким МКИ
Дифференцированная нейробластома наиболее характерна для случаев с секреторной диареей, поскольку в ней сохраняются признаки созревания нейроэндокринных клеток и их функциональная способность синтезировать вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Такая опухоль обычно содержит дифференцирующиеся нейробласты, нейропиль и участки созревания в ганглиозные клетки; нередко она демонстрирует более благоприятные морфологические признаки по сравнению с недифференцированными и высокопролиферативными формами.
Секреторная диарея представляет собой паранеопластический VIP-синдром, или синдром Вернера—Моррисона. VIP активирует аденилатциклазу и повышает уровень цАМФ в энтероцитах, что усиливает секрецию хлоридов и воды в просвет кишечника и одновременно снижает их всасывание. Клинически возникают обильный водянистый стул, обезвоживание, гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз; снижение желудочной секреции может приводить к ахлоргидрии.
Низкий митозно-кариорексический индекс (МКИ) часто сопутствует благоприятной гистологии, однако сам по себе не определяет способность опухоли секретировать VIP и не заменяет оценку степени дифференцировки. Важным подтверждением служат повышение концентрации VIP в плазме, иммуногистохимическое выявление нейроэндокринных маркеров и регресс диареи после удаления опухоли. Подобный синдром также возможен при ганглионевроме и ганглионейробластоме, но среди вариантов нейробластомы наиболее типична морфологически дифференцированная форма.
| Морфологический вариант | Основные признаки | Обычно наблюдаемая биология | Связь с VIP-синдромом |
|---|---|---|---|
| Недифференцированная нейробластома | Нейробласты без убедительных признаков созревания, нейропиль скудный или не определяется | Чаще агрессивное течение, неблагоприятная гистология | Секреторная диарея нехарактерна |
| Низкодифференцированная нейробластома с низким МКИ | Менее 5% дифференцирующихся нейробластов, ограниченный нейропиль, низкая пролиферативная активность | Более благоприятная, чем при высоком МКИ, но оценка зависит от возраста и других критериев | Возможна, однако связь менее типична |
| Низкодифференцированная нейробластома с высоким МКИ | Выраженная митотическая и кариоректическая активность, мало признаков созревания | Высокий риск прогрессирования и неблагоприятная гистология | Синдром встречается редко |
| Дифференцированная нейробластома | Более 5% дифференцирующихся нейробластов, выраженный нейропиль, участки созревания нейронов | Чаще относительно благоприятная биология, особенно при низком МКИ | Наиболее характерна среди подтипов нейробластомы; возможна продукция VIP |
| Ганглионейробластома | Сочетание незрелых нейробластов с ганглиозными клетками и шванновской стромой | Биологическая вариабельность; зависит от типа и доли незрелого компонента | Один из частых источников VIP-синдрома |
| Ганглионеврома | Преимущественно зрелые ганглиозные клетки и обильная шванновская строма | Обычно доброкачественное или крайне медленное течение | Может секретировать VIP и вызывать длительную водянистую диарею |
При подозрении на VIP-секретирующую опухоль оценивают уровень VIP, электролиты, кислотно-основное состояние и маркеры нейробластомы, включая ванилилминдальную и гомованилиновую кислоты. Морфологическое заключение должно учитывать возраст пациента, степень дифференцировки, наличие шванновской стромы, МКИ и молекулярно-генетические признаки, в частности статус MYCN. Радикальное удаление опухоли обычно приводит к снижению концентрации VIP и прекращению диареи. Наличие секреторного синдрома помогает заподозрить опухоль, но окончательная тактика лечения определяется стадией и группой риска.