2) 3
3) 5
4) 2
Инвазия опухолевых меланоцитов в сетчатый слой дермы соответствует IV уровню по Кларку. Сетчатый слой расположен глубже сосочкового слоя и образован плотной неоформленной соединительной тканью с толстыми пучками коллагеновых волокон. Проникновение клеток меланомы в эту анатомическую зону свидетельствует о выраженном вертикальном росте опухоли, но при IV уровне подкожная жировая клетчатка ещё не вовлечена.
Основным разграничительным признаком между III и IV уровнями является пересечение опухолью границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы. При III уровне опухолевые комплексы заполняют и расширяют сосочковый слой, однако не проникают в глубокую дерму. Обнаружение гнёзд или отдельных атипичных меланоцитов среди грубых коллагеновых пучков сетчатого слоя позволяет установить IV уровень независимо от выраженности пигментации опухоли.
Классификация Кларка характеризует анатомический уровень распространения меланомы, тогда как толщина по Бреслоу представляет собой количественное измерение вертикальной толщины опухоли в миллиметрах. В современной прогностической оценке и определении категории pT преимущественное значение имеют толщина по Бреслоу и наличие изъязвления, однако уровень Кларка сохраняет описательную и образовательную ценность при морфологической оценке глубины инвазии.
| Уровень по Кларку | Глубина распространения меланомы | Ключевой морфологический критерий |
|---|---|---|
| I | Только эпидермис | Меланома in situ; опухолевые клетки не пересекают базальную мембрану |
| II | Сосочковый слой дермы | Начальная дермальная инвазия без заполнения всего сосочкового слоя |
| III | Сосочковый слой дермы до его границы с сетчатым слоем | Опухоль заполняет и расширяет сосочковую дерму, но не проникает в сетчатую |
| IV | Сетчатый слой дермы | Опухолевые клетки располагаются среди глубоких плотных коллагеновых пучков; подкожная клетчатка не вовлечена |
| V | Подкожная жировая клетчатка | Инвазия опухоли за пределы дермы в жировые дольки гиподермы |
Морфологическое заключение при инвазивной меланоме не должно ограничиваться указанием уровня Кларка. В нём оценивают толщину по Бреслоу, изъязвление, митотическую активность, лимфоваскулярную и периневральную инвазию, микросателлиты и состояние краёв резекции. Глубокое распространение увеличивает вероятность доступа опухолевых клеток к лимфатическим и кровеносным сосудам дермы. Следовательно, обнаружение значительной инфильтрации сетчатого слоя является однозначным морфологическим основанием для установления IV уровня инвазии.