2) среднего АД на 50% от исходного
3) среднего АД ниже 100 мм рт.ст. или на 25% от исходного
4) систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного (+)
Анафилактический шок представляет собой наиболее тяжелое проявление анафилаксии, при котором системная реакция гиперчувствительности сопровождается клинически значимым нарушением кровообращения. Согласно критериям Всемирной организации аллергологов, ориентиром служит снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. либо его уменьшение не менее чем на 30% по сравнению с исходным уровнем. Использование абсолютного и относительного порогов позволяет учитывать как выраженную гипотензию, так и существенное падение давления у пациента с исходно высоким или нормальным АД.
Патофизиологической основой является массивное высвобождение медиаторов тучными клетками и базофилами. Это вызывает генерализованную вазодилатацию, повышение проницаемости сосудистой стенки с выходом плазмы в ткани, уменьшение венозного возврата и снижение сердечного выброса; дополнительно возможны бронхоспазм, отек гортани и гипоксемия. Поэтому артериальная гипотензия является признаком циркуляторной недостаточности, но диагноз анафилаксии не должен откладываться до ее развития: внезапное начало симптомов после вероятного триггера в сочетании с поражением дыхательных путей, нарушением дыхания или кожно-слизистыми проявлениями требует немедленной оценки и лечения.
| Признак или критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Систолическое АД <90 мм рт. ст. | Абсолютный критерий гемодинамически значимой гипотензии у взрослых и подростков; соответствует циркуляторной недостаточности при анафилаксии. |
| Снижение систолического АД не менее чем на 30% от исходного | Относительный критерий, особенно важный при исходно высоком АД; отражает существенное ухудшение системной перфузии даже при формально не низком абсолютном значении. |
| Возрастные пороги у детей | Ориентировочно: менее 70 мм рт. ст. в возрасте от 1 месяца до 1 года; менее 70 + 2 × возраст в годах от 1 до 10 лет; менее 90 мм рт. ст. у детей старше 10 лет, с учетом клинического состояния и исходного давления. |
| Генерализованная вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости | Приводят к относительной гиповолемии, уменьшению венозного возврата и падению сердечного выброса — основным механизмам анафилактического шока. |
| Нарушение дыхания | Стридор, осиплость, отек гортани, бронхоспазм, тахипноэ или гипоксемия могут сопровождать анафилаксию и требуют немедленного лечения даже при сохраненном АД. |
| Кожные и слизистые проявления | Крапивница, гиперемия, зуд и ангионевротический отек поддерживают диагноз, но могут отсутствовать при тяжелой анафилаксии, поэтому их отсутствие не исключает шок. |
| Среднее артериальное давление | Может использоваться для мониторинга перфузии, однако приведенный диагностический порог WAO основан на систолическом, а не на среднем АД. |
При подозрении на анафилактический шок адреналин вводят внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра без ожидания лабораторного подтверждения. Одновременно обеспечивают проходимость дыхательных путей, подают кислород, оценивают пульс и перфузию, начинают инфузию изотонического кристаллоида при гипотензии. Отсутствие ответа на повторные внутримышечные введения адреналина требует ведения пациента как рефрактерной анафилаксии в условиях интенсивной терапии. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды имеют вспомогательное значение и не заменяют адреналин.