2) врождённых пороков нервной трубки (+)
3) врождённого гипотиреоза
4) врождённых пороков ЖКТ
Дефицит фолатов до зачатия и в самом начале беременности повышает риск дефектов нервной трубки — нарушений эмбриональной нейруляции, к которым относятся анэнцефалия, spina bifida (расщепление позвоночника, миеломенингоцеле) и энцефалоцеле. Нервная трубка замыкается на 22–28-е сутки после оплодотворения, когда беременность может ещё не быть диагностирована, поэтому достаточное поступление фолиевой кислоты необходимо уже на этапе планирования.
Фолаты участвуют в переносе одноуглеродных фрагментов, синтезе пуринов и тимидилата, репликации ДНК, клеточной пролиферации и метилировании. Их недостаточность нарушает деление и дифференцировку нейроэпителия, а также слияние краёв нервной трубки. Дефекты нервной трубки имеют многофакторную природу: помимо дефицита фолатов, значение могут иметь генетическая предрасположенность, сахарный диабет у матери, приём вальпроатов и другие тератогенные воздействия; однако фолиевая кислота существенно снижает риск этих пороков.
| Форма дефекта | Патогенетический субстрат | Типичные клинические проявления | Основные признаки пренатальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Анэнцефалия | Незамыкание краниального отдела нервной трубки с отсутствием значительной части костей свода черепа и головного мозга | Тяжёлое поражение центральной нервной системы, несовместимое с длительной жизнью | Ультразвуковое исследование; обычно выраженное повышение материнского сывороточного альфа-фетопротеина (АФП) |
| Миеломенингоцеле | Незамыкание каудального отдела нервной трубки с выпячиванием оболочек и нервной ткани через дефект позвоночника | Парезы или параличи нижних конечностей, нарушения чувствительности и функции тазовых органов; возможна гидроцефалия | УЗИ плода, повышение АФП; при открытом дефекте возможна положительная проба на ацетилхолинэстеразу в амниотической жидкости |
| Менингоцеле | Грыжевое выпячивание мозговых оболочек через дефект позвоночного канала без выраженного включения нервной ткани | Неврологический дефицит может отсутствовать или быть менее выраженным, чем при миеломенингоцеле | Пренатальное УЗИ; выраженность повышения АФП зависит от сообщения дефекта с амниотической полостью |
| Энцефалоцеле | Дефект костей черепа с выпячиванием оболочек и/или мозговой ткани | Судорожный синдром, задержка нервно-психического развития и очаговый неврологический дефицит варьируют по размеру и содержимому грыжи | УЗИ плода; для уточнения анатомии может применяться внутриутробная или постнатальная МРТ |
| Закрытый спинальный дизрафизм | Дефект позвоночника, покрытый кожей, без свободного сообщения с амниотической жидкостью | Кожные маркеры в поясничной области, tethered cord, прогрессирующие двигательные и урологические нарушения | АФП часто не повышен; информативны УЗИ и МРТ позвоночника |
| Профилактика | Фолиевая кислота компенсирует потребность в фолатах в период нейруляции | Снижение риска дефектов нервной трубки, но не абсолютное исключение всех врождённых пороков | Обычно рекомендуют 400 мкг/сут до зачатия и в первом триместре; при высоком риске — 4–5 мг/сут только по назначению врача |
Профилактический приём фолиевой кислоты следует начинать минимум за 1 месяц до предполагаемого зачатия и продолжать в первом триместре. Высокая доза показана женщинам с беременностью, ранее осложнённой дефектом нервной трубки, а также в отдельных ситуациях, например при терапии вальпроатами, и требует медицинского контроля. Всем беременным необходимо плановое ультразвуковое обследование, а оценка материнского АФП во втором триместре может дополнительно выявлять открытые дефекты.